Воспалительные болезни женских тазовых органов

МКБ 10: N70, N71, N73

Год утверждения: 2021

Ссылка на клинические рекомендации

Определения

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - воспалительные заболевания органов верхнего отдела женского репродуктивного тракта, включающие эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвоперитонит и их сочетания.

Сальпингит – воспалительное заболевание маточных труб.

Оофорит - воспалительное заболевание яичников.

Тубоовариальный абсцесс – гнойно-воспалительное образование с вовлечением яичника и маточной трубы.

Эндометрит – воспалительное заболевание слизистой оболочки матки.

Параметрит – воспалительное заболевание параметрия (околоматочной соединительной ткани, клетчатки).

Пельвиоперитонит – воспалительное заболевание висцеральной и париетальной брюшины малого таза.

Классификация воспалительных заболеваний органов малого таза

Женевская международная классификация болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1980):

• 614.0 Острый сальпингит и оофорит:
  • абсцесс: маточной трубы, яичника, тубоовариальный
  • оофорит
  • пиосальпинкс
  • сальпингит
  • воспаление придатков матки
• 614.3 Острый параметрит и тазовая флегмона
• 614.4 Хронический или неуточненный параметрит и тазовая флегмона.
• 614.5 Острый или неуточненный перитонит

Классификация Краснопольского В.И. и соавторами:

1. Неосложненные:
   • острый сальпингит
   • эндометрит
   • метроэндометрит
2. Осложненные:
   • пиосальпинкс
   • пиовар
   • параметрит
   • тубоовариальный абсцесс
   • абсцесс прямокишечно-маточного пространства
   • пельвиоперитонит
   • перитонит
   • сепсис

По локализации:

• односторонний
• двусторонний

По клиническому течению:

• острый – с выраженной клинической симптоматикой (менее 30 дней)
• хронический – с неустановленной давностью заболевания или давностью более 30 дней

Клиническая картина воспалительных заболеваний органов малого таза

• боли внизу живота
• диспареуния
• дисменорея
• слизисто-гнойные выделения из цервикального канала или из влагалища при сочетании с острым цервицитом, бактериальным вагинозом или эндометритом
• аномальные маточные кровотечения по типу межменструальных кровянистых выделений, обильных менструаций, посткоитальных кровотечений, чаще ассоциирующиеся с цервицитом и эндометритом
• лихорадка или озноб
• дизурия
• рвота
• редко отсутствует какая-либо клиническая симптоматика
• атипичные симптомы: боль в правом подреберье (перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса), который является часто результатом хламидийной инфекции (возбудитель Chlamydia trachomatis))

Диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза

Диагноз устанавливается на основании жалоб пациентки, анамнестических данных, физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных

Критерии диагноза

Предположительные критерии:

• болезненность при пальпации нижних отделов живота
• болезненные тракции шейки матки при бимануальном влагалищном исследовании
• болезненность при пальпации области придатков при бимануальном влагалищном исследовании.

Дополнительные критерии:

• подъем температуры более 38,0 С
• большое количество лейкоцитов в вагинальном секрете;
• повышение СОЭ
• повышение уровня СРБ
• обнаружение N. gonorrhoeae или C. trachomatis в отделяемом из цервикального канала

Специфические критерии:

• биопсия эндометрия с патогистологическими признаками эндометрита
• обнаружение с помощью УЗИ или МРТ органов малого таза утолщенных, заполненных жидкостью маточных труб, осумкованное образование в области яичников в сочетании со свободной жидкостью в малом тазу
• обнаружение признаков воспаления органов малого таза по данным лапароскопии

Физикальное обследование

• визуальный осмотр наружных половых органов
• оценка состояния кожных покровов и слизистых
• температуры тела
• ЧСС
• ЧДД
• пальпация живота
• осмотр шейки матки в зеркалах
• бимануальное влагалищное исследование (болезненные тракции шейки матки, наличие пальпируемого образования с четкими контурами в области придатков матки, болезненность при пальпации сводов)
• ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, бледность кожных покровов, боли внизу живота и положительный симптом раздражения брюшины могут свидетельствовать о развитии пельвиоперитонита

Лабораторные диагностические исследования

• общий (клинический) анализ крови развернутый (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (увеличение содержания палочкоядерных лейкоцитов), повышение уровня СОЭ
• исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
• прокальцитонин выше 0.33 нг/мл (в качестве маркера тубо-овариального абсцесса)
• IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 в крови, определение антител к бледной трепонеме в нетрепонемных тестах в сыворотке крови, иммуноглобулинов класса M и G к вирусу гепатита В или HBs-антигена, иммуноглобулинов класса M и G к вирусу гепатита С или антигена HCV
• молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на ИППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium)
• микроскопическое исследование влагалищных мазков на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
• микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
• определение уровня бета-ХГЧ в кров всем пациентам с подозрением на тубоовариальный абсцесс (по данным УЗИ) При отсутствии возможности ургентного определения уровня бета-ХГЧ в крови, может быть использован мочевой тест на беременность

Инструментальные исследования

• УЗИ органов малого таза (трансвагинальным датчиком)
• МРТ у пациенток с распространенными формами и тяжелым течением ВЗОМТ, с обширным спаечным процессом после ранее перенесенных операций для дифференциальной диагностики с другими генитальными и экстрагенитальными (тазовыми) заболеваниями для определения тактики ведения
• Лапароскопия - пациентам с подозрением на ВЗОМТ и неэффективностью консервативного лечения и/или с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов малого таза
• Биопсия эндометрия с патолого-анатомическим исследованием биопсийоного материала при возможности под контролем гистероскопии - пациенткам с подозрением на хронический эндометрит и внутриматочные синехии (по данным УЗИ), при бесплодии, 2 и более неудачные попытках переноса эмбрионов, невынашивании беременности, аномальных маточных кровотечениях и др.
• Рентгенография и/или МСКТ органов грудной клетки (при изменениях на рентгенограмме) с целью исключения пневмонии - при осложненных, распространённых формах ВЗОМТ, септических состояниях
• Обследование у врача-фтизиатра подлежат пациентки, входящие в группу риска урогенитального туберкулеза (имеющие тесный контакт с туберкулезной инфекцией, туберкулез любой локализации, перенесенный ранее или активный в момент обращения, хронические инфекции урогенитального тракта, склонные к рецидивам, резистентные к стандартной терапии, упорная дизурия, прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря, стерильная пиурия, пиурия, гематурия).

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1. тяжелое состояние, тошнота, рвота, температура ≥38.0 С
2. неэффективность и невозможность амбулаторного лечения
3. беременность
4. наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и т.д.)
5. невозможность исключить острую хирургическую патологию (аппендицит, внематочная беременность и т.д.)

Показания к выписке из медицинского учреждения:

• Клиническое выздоровление

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза

Консервативное лечение

Для лечения ВЗОМТ используется антимикробная, противовоспалительная, инфузионно-трансфузионная, антикоагулянтная, десенсибилизирующая терапия и др.

В процессе лечения необходимы тщательный контроль эффективности и своевременное принятие решения о смене антибактериального препарата при отсутствии эффекта в течение 48-72 часов и/или развитии нежелательных побочных лекарственных реакций у пациентки.

Режим дозирования антибактериальных препаратов и путь введения определяются в зависимости от степени распространенности воспалительного процесса, тяжести состояния пациентки, данных фармакокинетики и фармакодинамики препарата и с учетом выявленного возбудителя. Продолжительность терапии ВЗОМТ составляет 10-14 дней. В случае неэффективности консервативной терапии ВЗОМТ тактика ведения пациентки определяется решением врачебной комиссии.

• терапия антибактериальными препаратами эмпирически с охватом всего спектра вероятных возбудителей с предварительным проведением культурального исследования для последующей коррекции лечения, с последующим переходом на препараты альтернативных схем (при неэффективности лечения)
• легкие и среднетяжелые формы - пероральная антибактериальная терапия на амбулаторном или стационарном этапе лечения
• тяжелые (распространенные) формы - начинать лечение в условиях стационара с парентерального введения антибактериальных препаратов и продолжать терапию в течение 24 часов после клинического улучшения с переходом на пероральную форму

Коррекцию антибактериальной терапии следует проводить на основании результатов культурального исследования через 48-72 часа после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о положительной динамике в течение заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии представлены в приложении Г2.

• пациенткам с ВЗОМТ для лечения грибковой инфекции, подтвержденной данными микробиологического (культурального) исследования - терапия противогрибковыми препаратами системного действия
• НПВС с целью обезболивания, купирования лихорадки и противовоспалительного действия
• при распространенных формах и тяжелом течении заболевания - комплексная терапия :
• инфузионная: кристаллоиды, корректоры электролитного обмена плазмозамещающие и белковые препараты следует проводить в объеме инфузий 1,5-2,5 л/сутки, продолжительность терапии в среднем 4-7 суток
• трансфузионная
• антикоагулянтная
• антигистаминная
• профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) проводят низкомолекулярными гепаринами
• избежание половых контактов до завершения лечения

Схемы лечения

Амбулаторные рекомендуемые

Схема 1

• Цефтриаксон 250 мг в/м однократно
• Доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 14 дней
• С или БЕЗ Метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней

Схема 2

• Цефтриаксон 500 мг в / м разовая доза
• Доксициклин 100 мг пероральный прием каждые 12 часов
• ПЛЮС Метронидазол 500 мг каждые 12 часов в течение 14 дней

Схема 3

• Офлоксацин перорально 400 мг каждые 12 часов
• ПЛЮС Метронидазол перорально 500 мг каждые 12 часов в течение 14 дней

Схема 4

• Левофлоксацин перорально 500 мг каждые 24 часа
• ПЛЮС Метронидазол перорально 500 мг каждые 12 часов в течение 14 дней

Амбулаторные альтернативные

Схема 1

• Левофлоксацин перорально 500 мг один раз в день
• С ИЛИ БЕЗ Метронидазол перорально два раза в день в течение 14 дней

Схема 2

• Офлоксацин 200-400 мг два раза в день в течение 14 дней
• С ИЛИ БЕЗ Метронидазол перорально два раза в день в течение 14 дней

Схема 3

• Цефтриаксон 500 мг в / м разовая доза
• ПЛЮС Азитромицин перорально 1 г разовая доза с последующей второй дозой перорального азитромицина 1 г через 1 неделю

Схема 4

• Цефтриаксон 250 мг в / м разовая доза
• ПЛЮС Азитромицин перорально 1 г разовая доза с последующей второй дозой перорального азитромицина 1 г через 1 неделю

Схема 5

• Моксифлоксацин перорально 400 мг каждые 24 часа в течение 14 дней

Стационарные рекомендуемые

Схема 1

• Клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов
• ПЛЮС Гентамицин 2 мг/кг в сутки с последующей поддерживающей 1,5 мг/кг каждые 8 часов (можно 3-5 мг/кг каждые 24 час)
• С переходом на Доксициклин 100 мг перорально каждые 12 часов ИЛИ Клиндамицин 450 мг перорально каждые 6 часов

Схема 2

• Клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов
• ПЛЮС Гентамицин 2 мг/кг в сутки с последующей поддерживающей 1,5 мг/кг каждые 8 часов (можно 3-5 мг/кг каждые 24 час)
• С переходом на Клиндамицин 450 мг перорально каждые 6 часов ИЛИ Доксициклин 100 мг перорально каждые 12 часов ПЛЮС Метронидазол перорально 500 мг два каждые 12 часов

Стационарные альтернативные

Схема 1

• Ампициллин+Сульбактам 3 г внутривенно каждые 6-8 часов
• ПЛЮС Доксициклин 100 мг перорально каждые 12 часов

Схема 2

• Офлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов
• ПЛЮС Метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней

Схема 3

• Азитромицин в виде монотерапии в течение 1 недели (500 мг внутривенно для одной или двух доз с последующим приемом 250 мг каждые 24 часа перорально в течение 5-6 дней)
• ИЛИ Азитромицин 500 мг внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней, в сочетании с 12-дневным курсом метронидазола

Схема 4

• Ципрофлоксацин 200 мг внутривенно каждые 12 часов
• ПЛЮС Доксициклин 100 мг внутривенно (или перорально) каждые 12 часов
• ПЛЮС Метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней

Примечание: Использование цефалоспоринов III поколения ограничено по спектру на анаэробы, поэтому важно для лечения ВЗОМТ рассматривать возможность добавлять нитроимидазолы (метронидазол, орнидазол, тинидазол) в схемы лечения

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика ведения пациенток с ВЗОМТ, выбор объема и доступа оперативного вмешательства зависят от возраста, реализации репродуктивной функции, тяжести течения воспалительного процесса, наличия осложнений.

Основные показания к хирургическим методам лечения:

• Наличие гнойного тубоовариального образования.
• Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии
• При осложненных формах ВЗОМТ, объем, доступ и кратность определяется степенью распространения процесса и тяжестью состояния пациентки

Принцип хирургического лечения: своевременный и адекватный объем хирургического вмешательства, направленный на удаление очага деструкции, с максимальным сохранением ткани яичников у пациенток репродуктивного возраста.

Выбор доступа для хирургического лечения зависит от распространенности воспалительного процесса, наличия сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, предполагаемого объема вмешательства, а также условий и возможностей для их проведения.

При возможности вопрос об объеме и доступе хирургического вмешательства решается врачебной комиссией после получения информированного согласия пациентки.

• Рекомендуется проведение дренирующих паллиативных операций (дренирование заднего свода, кольпотомия) у пациентки с осложненными формами ВЗОМТ при отсутствии возможности или условий для проведения адекватного хирургического вмешательства

Дренирующие паллиативные операции проводятся под ультразвуковой навигацией. В ряде случаев они являются подготовительным этапом к основному хирургическому лечению, которое в данной клинической ситуации невозможно провести в связи с отсутствием условий или наличием противопоказаний

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

• придерживаться общих принципов реабилитации после хирургического лечения
• комплексная оценка исходного состояния пациентки и формулировка программы реабилитации
• составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий
• мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи
• контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации

При ВЗОМТ могут применяться следующие виды физиолечения:

• абдоминальная и/или абдоминально-влагалищная методики переменного магнитного поля. Курс лечения №20, проводится 1-2 раза в день независимо от дня менструального цикла
• абдоминальная или влагалищная методики низкоинтенсивного лазерного излучения и магнитолазерной терапии. Курс лечения № 10, проводятся 1 раз в день независимо от дня менструального цикла
• абдоминальная методика сверхвысокочастотного электромагнитного поля (СВЧ-терапия). Курс лечения № 10, проводится 1 раз в день. Не рекомендуется использовать данный фактор при сопутствующих пролиферативных заболеваниях органов малого таза - миоме матки, наружном генитальном эндометриозе, а также при перенесенных или имеющихся онкологических заболеваниях. Учитывая эстрогенстимулирующий эффект фактора, лечение целесообразно начинать на 5-6-7 день менструального цикла.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика:

1. ранняя диагностика ИППП для предотвращения ВЗОМТ (проведение ежегодного скрининга на хламидиоз и гонорею у всех сексуально активных женщин моложе 25 лет и у сексуально активных женщин 25 лет и старше с повышенным риском заражения ИППП)
2. применения методов барьерной контрацепции для снижения риска инфицирования ИППП.

Санаторно-курортное лечение пациенткам при хроническом сальпингите/оофорите не ранее, чем через 2 месяца после окончания антибактериальной терапии. Возможно использование санаторного лечения 1-2 раза в год. Лечение начинается на 5-6-7 день цикла на фоне барьерных методов контрацепции.