Выпадение женских половых органов

МКБ 10: N81

Год утверждения: 2021

Ссылка на клинические рекомендации

Определения

Пролапс тазовых органов (ПТО) – патологический процесс, при котором происходит опущение тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании. Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, определяющейся в области влагалищного входа.

Цистоцеле -  изолированное опущение передней стенки влагалища.

Ректоцеле - изолированное опущение задней стенки влагалища.

Классификация

Для оценки степени выраженности ПТО, а именно положения тазового дна при максимальном натуживании (проба Вальсальвы), было предложено множество классификаций.

Классификация М.С.Малиновского:

• при 1 степени выпадения стенки влагалища доходят до входа во влагалище, наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости)
• при выпадении 2 степени (неполное выпадение матки) - шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки располагается выше нее
• при выпадении 3 степени (полное выпадение) вся матка находится ниже половой щели (в грыжевом мешке)

Классификация Baden–Walker: основана на определении расстояния между опущенным органом и девственной плевой во время физиологического напряжения. При этом единица измерения равна половине расстояния от нормально расположенного органа до девственной плевы (система «половины пути»):

• степень 1 – опущение на половину расстояния до девственной плевы
• степень 2 – до девственной плевы
• степень 3 – ниже девственной плевы на половину расстояния до девственной плевы
• степень 4 – полное выпадение

Классификация POP-Q: позволяет произвести количественную оценку опущения стенок влагалища с помощью измерения 9 параметров в сагиттальной плоскости

Измерение производится специальным инструментом с сантиметровой шкалой по среднесагиттальной линии в положении пациентки лежа на спине или под углом при максимальной выраженности ПТО (проба Вальсальвы). Уровень девственной плевы – гименальное кольцо – является плоскостью, которую можно точно визуально определить и относительно которой будут описываться точки и параметры системы. Анатомическая позиция 6 определяемых точек (Аа, Ва, Ар, Вр, С, D) измеряется в положительных или отрицательных значениях их расположения относительно уровня гименального кольца. Остальные 3 параметра (TVL, GH, PB) измеряются в абсолютных величинах.

На передней стенке влагалища отмечается расположение следующих точек.

• Точка Аа, определяющаяся по средней линии на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, соответствуя расположению уретровезикального сегмента. В норме она соответствует 3 см, при выраженном опущении достигает +3 см
• Точка Ва, представляющая наиболее дистально расположенную позицию любой части передней стенки от шейки матки или купола влагалища (точка С) до точки Аа. В норме точка Ва находится на расстоянии –3 см, а при полном выпадении органов малого таза имеет положительное значение, равное длине влагалища
• Точка С, представляющая собой наиболее дистально расположенную часть шейки матки/купола влагалища

На задней стенке влагалища отмечается расположение следующих точек:

• Точка Ар, находящаяся по средней линии на 3 см от гименального кольца
• Точка Вр, по аналогии с точкой Ар соответствующая наиболее дистально расположенной точке любой части задней стенки влагалища от шейки матки

Параметр TVL описывает общую длину влагалища, GH – длину половой щели, а PB – длину тела промежности.

Стадирование по системе POP-Q производится по наиболее дистально расположенной части влагалищной стенки (доминирующему компоненту ПТО):

• 1-я стадия – опущение дистального компонента более чем на 1 см выше уровня гименального кольца
• 2-я стадия – опущение на расстояние менее 1 см выше и не более 1 см ниже уровня гименального кольца
• 3-я стадия – опущение на расстояние ниже 1 см от уровня гименального кольца, но менее 2 см от общей длины влагалища
• 4-я стадия – полная эверсия (выворот) влагалища, ведущая точка пролапса на расстоянии ≥ TVL-2

Вся информация в классификации POP-Q закодирована 9 параметрами и стадией ПТО, что позволяет вести унифицированный регистр данных осмотра пациенток с ПТО.

Клиническая картина пролапса тазовых органов

• местные симптомы со стороны влагалища: дискомфорт во влагалище, ощущение инородного тела в области промежности, попадание и выход воздуха из влагалища во время полового акта или физичеческой активности (квифинг)
• симптомы со стороны мочевых путей:
  • симптомы накопления мочи (недержание мочи, поллакиурия)
  • симптомы опорожнения (затрудненное мочеиспускание, продолжительное мочеиспускание, необходимость в мануальном пособии для опорожнения, в смене положения тела для начала мочеиспускания или его окончания)
  • постмикционные симптомы (подкапывание мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря)
• симптомы со стороны ЖКТ: запоры, императивные позывы к дефекации, недержание газов или стула, неполное опорожнение кишечника, необходимость в мануальном пособии (пальцевом давлении на промежность или на заднюю стенку влагалища) для совершения дефекации
• сексуальная дисфункция (диспареуния, потеря вагинальной чувствительности)
• может протекать и бессимптомно

Диагностика пролапса тазовых органов

• жалобы
• анамнестические данные

Физикальное обследование

• общий осмотр (направлен на выявление маркеров дисплазии соединительной ткани: повышенная эластичность кожи, гибкость суставов, склонность к формированию гематом, наличие варикозной болезни вен нижних конечностей и др.).
• визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование

При этом необходимо обратить внимание:

• на форму и расположение наружного отверстия уретры, степень подвижности его слизистой оболочки, наличие возможной патологии (пролапс слизистой оболочки уретры, полип уретры, деструкция)
• состояние слизистой оболочки влагалища, наличие рубцов и деформаций, наличие выделений из влагалища и их характер
• состояние передней и задней стенок влагалища в покое и при напряжении, степень опущения
• состояние шейки матки, ее форму, расположение, подвижность, при отсутствии шейки матки – расположение сводов влагалища
• расположение тела матки, его форму, подвижность
• состояние мышц тазового дна, наличие дефектов
• состояние сухожильного центра промежности, его размеры, подвижность

• кашлевой тест и проба с натуживанием (проба Вальсальвы) без репозиции ПТО для объективной диагностики наличия НМПН и, возможно, недержания кала (проведение кашлевой пробы осуществляется при наличии у пациентки позыва к мочеиспусканию и наличии в мочевом пузыре не менее 300 мл)
• определить степень силы и эффективность сокращений мышц тазового дна (просим пациентку сжать мышцы-леваторы ануса вокруг пальца исследующего)
• оценка состояния кожи промежности, слизистой оболочки влагалища (так как атрофия эпителия влагалища в результате дефицита эстрогенов, как правило, сочетается с атрофией уретры и окружающих тканей)
• оценить диаметр входа во влагалище и длину тела промежности (разрывы мягких тканей чаще отмечаются у женщин с низкой промежностью). (Для оценки размеров и подвижности тела матки и придатков выполняют бимануальное исследование).
• трансректальное пальцевое исследование (контролируют состояние тонуса и проверяют наличие энтероцеле либо ректоцеле)

Лабораторные диагностические исследования

• проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки для исключения патологии шейки матки и выбора объема оперативного лечения
• При наличии жалоб со стороны мочевых путей:
  • общий анализа мочи
  • микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы

Инструментальные диагностические исследования

• УЗИ органов малого таза (трансвагинальным датчиком)
• с жалобами на дизурические расстройства рекомендовано проведение УЗИ мочевыводящих путей и почек, измерения скорости потока мочи (урофлоуметрия) с исследованием объема остаточной мочи (абдоминальным ультразвуковым датчиком)
• при наличии симптомов со стороны ЖКТ рекомендовано назначение аноректальной манометрии, магнитно-резонансная дефекографии, эндоанального ультразвукового исследования (для выявления дефектов анального сфинктера при недержании кала)
• при тяжелых случаях, при рецедиве заболевания м.б.: МРТ, рентгенологические методы

Иные диагностические исследования

• консультация врача-уролога пациенткам с ПТО и с жалобами на недержание мочи или затрудненное мочеиспускание для исключения патологических состояний нижних мочевых путей
• проведение инвазивного уродинамического исследования при наличии жалоб на ургентное недержание мочи или затрудненное мочеиспускание

Лечение пролапса тазовых органов

Для выбора тактики ведения (консервативное или хирургическое лечение) врачу-акушеру-гинекологу следует учитывать следующие моменты:

• информированное согласие пациентки
• состояние пациентки и ее возраст, длительность заболевания, необходимость сохранения репродуктивной функции, сексуальной функции
• жалобы и выраженность клинической картины и ее влияние на качество жизни
• наличие условий для проведения оперативного лечения (наличие противопоказаний, экстрагенитальной патологии и сочетанных гинекологических заболеваний, требующих проведения одновременного лечения)

Консервативное лечение

• модификация образа жизни, снижение массы тела, ограничение подъема тяжестей, предотвращение и лечение запоров  (уменьшение влияния повышенного внутрибрюшного давления на тазовое дно)
• пациенткам с атрофией слизистой влагалища (с жалобами на сухость влагалища, диспареунию или дискомфорт при половой жизни) использование локальных форм эстрогенов для улучшения трофики и кровообращения, повышения репаративно-регенеративных свойств слизистой влагалища В начале лечения препараты назначают ежедневно в терапевтической дозе в течение 2-4 недель, по мере улучшения — 2 раза в неделю длительно
• назначение программы тренировки мышц тазового дна при 1 или 2 стадии заболевания (использование комплекса упражнений Кегеля, влагалищные конусы и вагинальные шарики, применение БОС-терапии и электромиостимуляторов для восстановления тонуса мышц тазового дна)
• применение пессариев в качестве консервативного лечения (как альтернатива хирургическому)

Дополнительная информация про пессарии

Показания к использованию пессариев:

1. Подготовка к оперативному лечению
2. Невозможность проведения хирургического лечения

Классы пессариев:

1. поддерживающие

• кольцеобразный (1-я и 2-я степень маточно-вагинального пролапса)
• Gehrung (при наличии цистоцеле либо ректоцеле)
• Hodge (при легкой степени цистоцеле и для коррекции ретроверсии матки)

2. объемвосполняющие (при неуспешной установки кольцевидного пессария, при 3-й и 4-й степени маточно-вагинального пролапса в сочетании с опущением промежности)

• кубический
• «пончикообразный» (Donut, Gellhorn)

Критерии эффективности установки и ношения пессария:

• наибольший по размеру из устанавливаемых пессариев не вызывает дискомфорт при вертикальном положении тела, физической активности (кашле, ходьбе, чихании, натуживании)
• пессарий без препятствий устанавливается и извлекается из влагалища
• пессарий не вызывает обструктивного мочеиспускания или дефекации
• пессарий не провоцирует развитие скрытой формы недержания мочи

Хирургическое лечение

• Передняя кольпоррафия - при опущении передней стенки влагалища
• Кольпоперинеооррафии с леваторопластикой - при опущении задней стенки влагалища Осложнения при использовании сетчатых имплантов: обструктивное мочеиспускание, забрюшинные гематомы, эрозии слизистой влагалища. - Влагалищная гистерэктомиия, передняя кольпоррафия, кольпоперинеооррафия с леваторопластикой — при  выпадении матки и стенок влагалища
• Кульдопластика (укрепление заднего свода влагалища) по McCall, Halban, Мошковичу - способ фиксации влагалища для профилактики, либо устранения пролапса сводов влагалища после экстирпации матки и энтероцеле.  При этом комплекс крестцово-маточных  и кардинальных связок подшивается к задней поверхности брюшины и достигается закрытие позадиматочного пространства.
• Срединная кольпорафия Лефора–Нейгебауэра, влагалищно-промежностный клейзис (операция Лабгардта) - операции, направленные на частичную облитерацию влагалища
• Срединная кольпоррафия (для пациенток с тяжелыми формами пролапса гениталий, старше 70 лет, не ведущих половую жизнь) После выполнения срединной кольпоррафии отсутствует в последующем возможность обследования и диагностики заболеваний шейки матки и влагалища
• Манчестерская операция (при элонгации шейки матки и опущении стенок влагалища) Производится ампутация удлиненной и опущенной шейки матки, пересечение кардинальных связок и фиксация их к передней стенке шейки матки.
• Сакроспинальная фиксация (крестцово-остистая фиксация) матки либо культи влагалища  - при пролапсе сводов влагалища, энтероцеле (при наличии апикального пролапса). Суть операции заключается в устранении пролапса путем фиксации купола влагалища/шейки матки к крестцово-остистым связкам, при этом оно подтягивается вверх и вбок к стенке таза. Операция проводится влагалищным доступом, поэтому одновременно можно провести коррекцию сопутствующей патологии (ректоцеле, стрессового недержания мочи)
• Сакрокольпопексия (с супрацервикальной гистерэктомией или без нее) - при наличии апикального пролапса, энтероцеле. Лапаротомическим и лапароскопическим доступом происходит фиксация дистальных 2/3 задней стенки влагалища/тела матки (при ее сохранении) к передней продольной связке крестца при помощи сетчатого имплантата с дополнительной фиксацией сетки к передней стенке влагалища и возможной пликацией крестцово-маточных связок. Эффективность применения сакрокольпопексии согласно данным Cochrane Collaboration превосходит различные методики, выполняемые влагалищным доступом, включая сакроспинальную фиксацию, маточно-крестцовую кольпопексию и пластику тазового дна с использованием сетчатых имплантатов.
• Рутинная интраоперационная цистоскопия во время операции по поводу ПОЗ рекомендуется, когда выполняемая хирургическая процедура связана со значительным риском повреждения мочевого пузыря или мочеточника. Эти процедуры включают подвешивание верхушки влагалища к маточно-крестцовым связкам, сакрокольпопексию и переднюю кольпорафию
• Лапароскопическая или робот-ассистированная сакральная кольпопексия/гистероскопия - при наличии апикального пролапса. Обладает преимуществом по сравнению с открытими операциями в отношении послеоперационных болей и периода восстановления.
• Одновременная коррекция ПТО и стрессового недержания мочи - при наличии и тех и других симптомов для повышения эффективности лечения
• Операции с применением сетчатых имплантов - при наличии высокого риска рецидивирования пролапса (повторные операции, полное выпадение тазовых органов, генетически обусловленные ПТО), применение сетчатых имплантов может уменьшать риски рецидивирования пролапса при повторных операциях, пролапсах 3 и 4 степени, при наличии синдрома Эллерса-Данло. В то же время применение синтетических имплантов может приводить к таким осложнениям как протрузии сетчатых имплантов во влагалище, диспареунии, тазовые боли. Эти операций предпочтительно выполнять в специализированных клиниках.

Профилактика

• Бережное ведение родов (не допускать длительных травматичных родов)
• Лечение экстрагенитальной патологии (заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления)
• Послойное анатомическое восстановление промежности после родов при наличии разрывов, эпизио или перинеотомии
• Применение гормональной терапии при гипоэстрагенных состояниях
• Проведение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна