Эндометриоз

МКБ 10: N80

Год утверждения: 2020

Ссылка на клинические рекомендации

Определение

Эндометриоз – патологический процесс, при котором определяется наличие ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки

Классификация эндометриоза

Классификация аденомиоза

1. cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
2. cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;
3. cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
4. cтадия IV– вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов

Классификация эндометриоидных кист яичников

1. стадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
2. стадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
3. стадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
4. стадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс

Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации

1. стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
2. стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
3. стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;
4. стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки, а также распространение процесса в сторону параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной системы (мочеточники и мочевой пузырь)

Классификация rASRM

Классификация эндометриоза rASRM

Эндометриоз			Размер очага
			< 1 см	1-3 см	> 3 см
Брюшина	Поверхностный		1	2	4
	Глубокий		2	4	6
Яичники	Правый	Поверхностыный	1	2	4
		Глубокий	4	16	20
	Левый	Поверхностыный	1	2	4
		Глубокий	4	16	20
Облитерация позадиматочного пространства			Частичная 4		Полная 40
Спайки			<1/3 запаяно	1/3-2/3 запаяно	>2/3 запаяно
Яичники	Правый	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16
	Левый	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16
Трубы	Правая	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16
	Левый	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16

1. стадия I - минимальный эндометриоз (1-5 баллов);
2. стадия II - легкий эндометриоз (6-15 баллов);
3. стадия III - умеренный эндометриоз (16-40 баллов);
4. стадия IV - тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).

Классификация ENZIAN

Клиические проявления эндометриоза

• Хроническая тазовая боль
• Дисменорея, негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность
• Боль, появляющаяся во время и/или после полового акта – диспареуния
• Гастроинтестинальные симптомы, связанные с менструацией – боль в кишечнике, запоры или поносы, тенезмы
• Симптомы со стороны мочевой системы, связанные с менструацией, например, боль при мочеиспускании, появление крови в моче
• Бесплодие в сочетании с 1 или более симптомами

Диагностика эндометриоза

• Визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное и ректовагинальное исследования
• Оценка боли по шкале ВАШ
• Трансвагинальное УЗИ ОМТ
• МРТ малого таза с целью оценки степени глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника, при сочетанном аденомиозе у пациенток репродуктивного возраста для выбора доступа и объема реконструктивно-пластической операции
• Лапароскопия является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза, выполняется у пациентов с бесплодием, наличием болевого синдрома и при отсутствии эффекта от консервативного лечения
• Оценка индекса фертильности эндометриоза с учетом данных анамнеза и хирургического вмешательства (Endometriosis Fertility Index - EFI)
• Патологоанатомическое подтверждение диагноза
• Гистероскопия у пациенток с эндометриозом с целью исключения внутриматочной патологии при аномальных маточных кровотечениях (АМК), эндометриоз-ассоциированном бесплодии при отсутствии эффекта от проводимого лечения
• Консультация соответствующих специалистов при вовлечении в эндометриоз смежных органов

Лечение эндометриоза

Консервативное лечение

• НПВС для купирования болевого синдрома (кратковременно, до 3-х месяцев)
• Нейромодуляторы (у пациенток с эндометриозом при наличии нейропатической боли в качестве эмпирической медикаментозной терапии (без хирургической верификации диагноза) при отсутствии кистозных форм эндометриоза и других опухолей и опухолевидных образований генитали)
• Монотерапия прогестагенами как терапия первой линии
  • в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента
  • возможно применение прогестагенов в циклическом режиме у пациенток с эндометриозом, планирующих беременность
• КОК у пациенток с эндометриозом для контрацепции, в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона пациентам с распространенными и инфильтративными формами эндометриоза при установленном диагнозе или после хирургического лечения
• Левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы у пациенток, не планирующих беременность, с эндометриозом и аномальными маточными кровотечениями
• Перед подготовкой пациентки с эндометриозом к ЭКО назначение аГнРГ с заместительной «add-back»-терапией от 3-х до 6 месяцев до ЭКО

Хирургическое лечение

• Лапароскопия у пациенток с генитальным эндометриозом (при наличии условий и отсутствии противопоказаний) с целью определения степени распространения заболевания и удаления очагов
• Энуклеация стенки эндометриоидной кисты после ее опорожнения и промывания полости с использованием лапароскопического доступа
• Оперативное лечение узловой формы аденомиоза у пациенток с аномальными маточными кровотечениями (АМК)
• Рекомендовано хирургическое лечение пациенток с бесплодием и эндометриозом при любой степени распространения процесса, что улучшает репродуктивный прогноз

Иное лечение

• Не рекомендованы специальная диетотерапия, прием пищевых добавок, витаминов и минеральных добавок в качестве метода лечения заболевания пациенткам с эндометриозом
• Рекомендованы занятия йогой для уменьшения хронической тазовой боли и улучшения качества жизни у женщин с эндометриозом
• Рекомендована акупунктура у пациенток с эндометриозом при болях

Организация медицинской помощи

Экстренная госпитализация

1. АМК
2. разрыв эндометриоидной кисты или перекрут ножки кисты
3. болевой синдром при наличии объемных образований в малом тазу
4. симптомы острого живота

Плановая госпитализация

1. Хроническая тазовая боль
2. Бесплодие
3. Опухоли и опухолевидные образования малого таза (эндометриоидные кисты)
4. АМК