Миома матки

МКБ 10: D25

Год утверждения: 2020

Ссылка на клинические рекомендации

Определения

Миома матки – доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки

Классификация миомы матки

Подклассификация миомы матки FIGO:

0. Узел в полости на «ножке» (субмукозный)
1. < 50% интрамуральный компонент (субмукозно-интрамуральный)
2. ≥ 50% интрамуральный компонент (интрамурально-субмукозный)
3. 100% интрамуральный узел, контактирует с эндометрием
4. Интрамуральный узел
5. Субсерозная ≥50% интрамуральная
6. Субсерозная <50% интрамуральная
7. Субсерозная на «ножке»
8. Другие локализации

Диагностика миомы матки

• Визуальный осмотр, осмотр в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование
• Клинический, биохимический анализ крови, гемостазиограмма
• УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное)
• МРТ малого таза у пациенток c сочетанной патологией, с большими размерами опухоли, при наличии сдавления смежных органов у пациенток, планирующих реализацию репродуктивной функции для дифференциальной диагностики с аденомиозом, выбора объема и доступа при планировании реконструктивно-пластических операций
• Гистероскопия при подозрении на межмышечно-подслизистую и подслизитую локализацию миоматозных узлов, для исключения внутриматочной патологии; а также для выбора доступа оперативного лечения (гистероскопическая миомэктомия)
• Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику миомы матки с аденомиозом, саркомой матки, беременностью и др. у пациенток с отмеченным ростом миоматозных узлов, АМК
• Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику с лейомиосаркомой матки с помощью УЗИ и\или МРТ у пациенток с объемными образованиями матки при быстром росте миомы
• Патологоанатомическое исследование для верификации диагноза

Лечение миомы матки

• Динамическое наблюдение за бессимптомной миомой матки небольших размеров (отсутствие АМК, болевого синдрома, роста миоматозных узлов, при размерах матки до 12 недель, при отсутствии миоматозных узлов субмукозной локализации)
• Рекомендовано проведение медикаментозной терапии у пациенток с миомой матки для купирования симптомов (АМК, болевой синдром) и сопутствующими гинекологическими заболеваниями
  • Транексамовая кислота до 4 г в сутки до 5 дней - АМК
  • НПВС - дисменорея, АМК
  • Прогестагены - АМК. Эффективность при 21-дневном режиме (с 5-го по 26-й день цикла) – 30-50%. Нецелесообразно терапия прогестагенами при наличии субмукозной миомы матки
  • ЛНГ-ВМС - АМК
  • КОК - у пациенток с миомой матки для контрацепции, купирования симптомов
  • Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) - у пациенток с миомой матки и анемией в качестве предоперационного лечения, а также для уменьшения размеров миоматозных узлов и уменьшения интраоперационной кровопотери. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 месяцами
  • Мифепристон в дозе 2,5-5мг в течение 3-6 месяцев уменьшает объем кровопотери при миоме и улучшает качество жизни, не уменьшая значительно объем миоматозного узла. В РФ зарегистрирован мифепристон в дозе 10 мг.

Хирургическое лечение

• Гистерэктомия пациенткам с миомой матки при наличии показаний к операции, при отсутствии репродуктивных планов, после получения информированного согласия пациентки
• Органосохраняющее оперативное лечение (миомэктомию) пациенткам при желании реализовать репродуктивную функцию
• Хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день).
• При выполнении лапароскопической миомэктомии использование морцелляции рекомендовано в специальном контейнере с целью исключения диссеминации
• Гистероскопическое удаление подслизистых миоматозных узлов, не превышающих 4-5 см в диаметре
• В случае рождающихся субмукозных узлов следует проводить миомэктомию влагалищным доступом с ревизией полости матки. Влагалищный доступ является наиболее подходящим для миом, локализующихся частично или целиком во влагалищной части шейки матки
• Влагалищная гистерэктомия рекомендуется для хирургического лечения миомы матки (при наличии условий) и размеров матки до 12 недель
  • достаточная емкость влагалища и подвижность матки
  • нередко проводится в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями при опущении, а также при стрессовом недержании мочи
• Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА) у пациенток с высоким операционным риском в качестве альтернативы хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний у пациенток, не планирующих беременность
• Абляция фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (MRgFUS) у пациенток с миомой матки в качестве метода органосберегающего лечения при наличии условий и отсутствии противопоказаний

Показания к хирургическому лечению

1. АМК, приводящие к анемии
2. хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни
3. симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники)
4. большой размер опухоли (более 12 недель беременности)
5. быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года)
6. рост опухоли в постменопаузе
7. подслизистое расположение узла миомы
8. межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы
9. нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин)
10. признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз).

Организация оказания медицинской помощи

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:

1. спонтанная экспульсия («рождение») подслизистого миоматозного узла
2. дегенеративные изменения в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающиеся признаками инфицирования и возникновением симптоматики «острого живота»
3. АМК

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

1. Хирургическое лечение миомы матки (гистерэктомия, миомэктомия, ЭМА, ФУЗ-аблация)
2. Гистероскопия при подозрении на субмукозное расположение узлов

Миома и бесплодие

• При наличии бесплодия у пациенток с миомой матки - комплексное обследование, включающее оценку типа, характеристики, размеров и расположения миоматозных узлов, а также показатели, характеризующие состояние репродуктивной функции (трубный фактор, наличие эндокринных нарушений, мужского фактора бесплодия и др.)
• Не рекомендовано проводить медикаментозную терапию как самостоятельный метод лечения миомы матки в популяции женщин с бесплодием
• Адекватно оценить и классифицировать тип миомы, используя трансвагинальное ультразвуковое исследование, гистероскопию, гистеросонографию или магнитно-резонансную томографию
• Рекомендовано проведение предоперационной оценки подслизистой миомы матки, включая определение размера и расположения миомы матки, ее отношение к полости матки, оценку степени инвазии в полость матки и толщину миометрия до серозной оболочки для определения доступа и объема оперативного лечения
• Лечение субмукозных миом проводить хирургическим путем (гистероскопически), что увеличивает частоту наступления беременности. При больших размерах миомы, при узлах 2 типа возможно проведение 2 этапа гистероскопии
• Не рекомендуется удаление субсерозных миом при бесплодии при отсутствии специальных показаний к хирургическому лечению
• Не рекомендуется проводить миомэктомию у женщин с интрамуральной миомой при гистероскопически подтвержденном интактном эндометрии при отсутствии показаний к хирургическому лечению
• Миомэктомия у пациенток с интрамуральными миомами более 4 см в случае планирования программ вспомогательных репродуктивных технологий
• Рекомендован индивидуальный выбор доступа (лапароскопический или лапаротомный) для миомэктомии у женщин с бесплодием, исходя из количества, размеров, расположения узлов, квалификации хирурга и условий проведения оперативного лечения
• Не рекомендовано проведение женщинам, планирующим беременность, эмболизацию маточных артерий в качестве варианта лечения миомы матки

Миома и беременность

• Следует проводить ультразвуковое исследование для оценки состояния плода и органов малого таза
• Показания, доступ и объем оперативного вмешательства определяется комиссионно (по решению врачебного консилиума).
• Оперативное лечение миомы матки при беременности проводится только по экстренным показаниям:
  • некроз миоматозного узла
  • перекрут ножки узла миомы
  • развитие перитонеальных симптомов
• Предпочтительным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути.
• При родоразрешении путем операции кесарева сечения выполнять миомэктомию целесообразно в случае наличия миоматозного узла, препятствующего извлечению плода

Миома матки в перименопаузе и постменопаузе

• Бессимптомная миома матки небольших размеров требует динамического наблюдения с учетом возможных онкологических рисков
• При симптомном течении заболевании предпочтительнее выбор радикального объема операции
• Миомэктомия целесообразна в перименопаузальном периоде только при нереализованной репродуктивной функции женщины и категорическом отказе пациентки от гистерэктомии
• При единичной субмукозной миоме матки небольших размеров в постменопаузе проводится гистероскопическая миомэктомия в сочетании с аблацией и резекцией эндометрия при сочетанной патологии