Гиперплазия эндометрия

МКБ 10: N85

Год утверждения: 2021

Ссылка на клинические рекомендации

Определения

Гиперплазия эндометрия – это патологический процесс слизистой оболочки матки, характеризующийся пролиферацией желез и увеличением железисто-стромального соотношения.

Классификация гиперплазии эндометрия

Бинарная классификация ВОЗ 2014 года:

• гиперплазия эндометрия без атипии
• гиперплазия эндометрия с атипией

Существует также альтернативная система – классификация ЭИН (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия), где вместо термина «атипическая гиперплазия эндометрия» используется термин “эндометриальная интраэпителиальная неоплазия” . ЭИН предполагает наличие латентных генетически трансформированных клеток (недоступных световой микроскопии), которые могут привести к возникновению мутантных клонов, проявляющихся фенотипически структурными и цитологическими перестройками. В классификации ЭИН также есть категория доброкачественной ГЭ.

Клиническая картина гиперплазии эндометрия

• АМК в виде обильных или межменструальных маточных кровотечений при регулярном менструальном цикле или олигоменореи

Диагностика гиперплазии эндометрия

• жалобы на АМК
• анамнестические данные
• физикальное обследование
• заключение УЗИ органов малого таза
• окончательный диагноз ГЭ подтверждается патолого-анатомическим исследованием эндометрия

Физикальное обследование

• физикальное обследование
• осмотр шейки матки в зеркалах
• бимануальное влагалищное исследование
• ИМТ

Лабораторные исследования

• общий (клинический) анализ крови
• биохимический анализ крови
• ферритин
• коагулограмма
• оценка гормонов для диагностики и выявления причин ановуляции и олигоменореи (ФСГ. ЛГ, прогестерон, свободный тестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерона сульфат, пролактин, ТТГ, свободный тироксин)
• ПЦР на ИППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium) (при подозрении на инфекции)
• ХГЧ
• микроскопическое исследование влагалищных мазков
• цитологическое исследование микропрепарата шейки матки

Инструментальные исследования

• УЗИ органов малого таза (по возможности трансвагинального в 1ую фазу цикла)
  • В репродуктивном возрасте м-эхо более 7-8 мм на 5-7й дни цикла при неоднородной структуре с эхогенными включениями позволяет заподозрить ГЭ
  • В постменопаузе при 3-4 мм вероятность РЭ составляет менее 1%
  • В постменопаузе у женщин с АМК при толщине эндометрия менее 5 мм, риск развития РЭ составляет примерно 0,07% и 7,3% при эндометрии более 5 мм
• МРТ органов малого таза рассматривается как перспективный метод в дифференциальной диагностике АГЭ и РЭ
• патологото-анатомическое исследования биопсийоного(операционного) материала эндометрия, полученного путем биопсии эндометрия или диагностического выскабливания полости матки по возможности под контролем гистероскопии
• биопсия эндометрия (у пациенток репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом)
• окончательный диагноз ГЭ ставится на основании результатов патолого-анатомического исследования эндометрия, полученного при диагностическом выскабливании полости матки

Лечение гиперплазии эндометрия

• консервативное (гормональное)
• оперативное

Выбор тактики ведения ГЭ зависит от морфологического патолого-анатомического заключения, возраста пациентки, ее репродуктивных планов, наличия факторов риска ГЭ и сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Цель терапии ГЭ состоит в купировании АМК, профилактике рецидивов ГЭ и развитии РЭ.

Тактика ведения пациенток с ГЭ без атипии

• локальное воздействие левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы
• прогестагены в непрерывном или пролонгированном циклическом режимах (в случае противопоказаний к ЛНГ-ВМС или отказа от ее введения)
• агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) (при сочетании ГЭ с миомой матки и эндометриозом). При выраженных симптомах эстроген-дефицита и необходимости проведении терапии более 6 месяцев целесообразно назначение возвратной терапии препаратами для непрерывного режима менопаузальной гормонотерапии
• терапия левоноргестрелом в форме внутриматочной терапевтической системы или прогестагенами в течение 6 месяцев - последующее патолого-анатомическое исследование биопсийоного (операционного) материала эндометрия (при наличии внутриматочной терапевтической системы – без ее удаления) для определения дальнейшей тактики ведения Если нет побочных эффектов и пациентка не заинтересована в беременности, целесообразно продлить терапию ЛНГ-ВМС на срок до 5 лет, для снижения риска рецидивов ГЭ, проводя ежегодный УЗИ-мониторинг за состоянием эндометрия и биопсию эндометрия
• информировать пациентку о возможности рецидива ГЭ после завершения курса терапии. После отмены 6-месячного курса терапии частота рецидивов через 2 года может достигать примерно 40%. Рецидивы значительно чаще возникают у пациенток с ИМТ≥35 кг/м2.
• при отсутствии эффекта от консервативного лечения и прогрессировании ГЭ - рассмотреть вопрос о хирургическом лечении (гистерэктомия, по возможности, лапароскопическим доступом или резекция эндометрия под гистероскопическим контролем (гистерорезектоскопия))
• гистерэктомия (при незаинтересованности пациентки в реализации репродуктивной функции, при прогрессировании ГЭ в АГЭ, при рецидиве ГЭ после 12 месячного курса лечения, при отказе пациентки от консервативного лечения)
• не проводить аблацию эндометрия для лечения ГЭ
• у пациенток с ГЭ и бесплодием лечение проводить в соответствии с клиническими рекомендациями «Женское бесплодие»

Тактика ведения женщин с АГЭ

• гистерэктомия, по возможности, лапароскопическим доступом Окончательный объем - гистерэктомия с маточными трубами, а в ряде случаев – гистерэктомия с придатками, решается в зависимости от сопутствующей патологии и факторов риска.
• у пациенток репродуктивного возраста с настойчивым желанием сохранить детородную функцию и отказе от гистерэктомии - проведение врачебной комиссии для определения возможности консервативного лечения путем локального введения #левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы или прогестагенами в непрерывном режиме с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийоного (операционного) материала эндометрия каждые 3 месяца При оценке результатов применения ЛНГ-ВМС и оральных прогестагенов выявлено, что регрессия ГЭ, индуцированная ЛНГ-ВМС, происходит достоверно чаще (90% по сравнению с 69%). При АГЭ вероятность сопутствующего РЭ диагностируется в 40-60% случаев, что свидетельствует о целесообразности гистерэктомии при АГЭ

Профилактика и диспансерное наблюдение

• динамическое наблюдение с проведением ультразвукового исследования органов малого таза и ежегодным проведением биопсии эндометрия пациенткам из группы высокого риска рецидива ГЭ и развития РЭ
• в течение первого года - биопсия эндометрия каждые 6 месяцев, со снятием с учета при отсутствии ГЭ по данным 2 последовательных патолого-анатомических исследований биопсийоного (операционного) материала эндометрия
• модификация факторов риска, лечение ожирения, СД, артериальной гипертензии, СПЯ и нормализации массы тела. Показано, что длительный прием прогестагенов снижает риск ГЭ, прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) приводит к снижению риска развития РЭ, хотя нет доказательной базы об эффективности КОК для профилактики рецидивов ГЭ

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

• Проведение оперативного лечения
• Аномальные маточные кровотечения

Показания к выписке из медицинской организации:

• купирование АМК