Менопауза и климактерическое состояние у женщины

МКБ 10: N95

Год утверждения: 2021

Ссылка на клинические рекомендации

Определение

Менопауза определяется как последняя самостоятельная менструация (ПМ). Является ретроспективным клиническим диагнозом, устанавливается после 12 последовательных месяцев отсутствия менструаций (аменореи).

Климактерический синдром - комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания (или резкой потери) гормональной функции яичников и общего старения организма.

Классификация

Выделяют следующие типы менопаузы:

• самопроизвольная (естественная) менопауза
• ятрогенная (вторичная) менопауза, наступившая в результате двухсторонней овариоэктомии (хирургическая менопауза), химио- или лучевой терапии
• преждевременная (преждевременная недостаточность яичников) (до 40 лет)
• ранняя (40–44 года)
• своевременная (45–55 лет)
• поздняя (старше 55 лет)

В 2001 г. впервые была разработана клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы (Stages of Reproductive Aging Workshop — STRAW), пересмотренная в 2011 г. с учетом результатов крупных когортных исследований, проведенных в течение последующих 10 лет (STRAW+10) (рис. 1).

Период менопаузального перехода характеризуется вариабельностью циклов, начинается в 40–45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы. Отмечаются различные уровни ФСГ, Е2 и снижение ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ). На фоне задержек менструаций могут появляться вазомоторные, психологические, урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов.

Перименопауза включает период менопаузального перехода + 12 мес. после последней самостоятельной менструации.

Постменопауза — период после наступления менопаузы. Различают фазы раннего постменопаузального периода: +1а, +1b, +1c. Характерно прогрессирующее повышение уровней ФСГ, снижение Е2, АМГ и ингибина В. Эта фаза продолжается 5–8 лет, чащеперсистируют симптомы климактерического синдрома.

Поздняя постменопаузальная фаза (+2) - Вазомоторные симптомы менее выражены, но могут персистировать в 15 % случаев длительное время. На первый план выходит соматическое старение.

Клиническая картина

• Вазомоторные симптомы (приливы жара, потливость, ознобы). Субъективно приливы жара воспринимаются как внезапное ощущение жара или тепла, возникающее в верхней части туловища, часто сопровождающееся покраснением кожи, потоотделением, иногда сердцебиением. Продолжительность прилива в среднем от 3 до 4 минут с различными колебаниями (от 30 секунд до 60 мин). Начало приливов жара зачастую предшествует прекращению менструального цикла.
• Нарушение сна - частые пробуждения (фрагментация сна). Другими проявлениями являются бессонница, трудности засыпания и ранние пробуждения.
• Сухость влагалища, зуд и диспареуния (болезненность при половом акте) являются симптомами, связанными с вульвовагинальной атрофией. Симптомы вульвовагинальной атрофии нередко сочетаются с расстройствами мочеиспускания (поллакиурией, никтурией, цисталгией, императивными позывами к мочеиспусканию). Симптомокомплекс, возникающий у женщин на фоне дефицита эстрогенов, включающий физиологические и анатомические изменения во влагалище, уретре, мочевом пузыре и наружных половых органах получил название гунитоуранарный менопаузальный синдром (ГУМС).
• Депрессия, нарушения когнитивной функции, тревожные состояния

Диагностика

Диагноз с учетом STRAW +10 (неприменима у пациенток с СПЯ, ПНЯ, после гистерэктомии, аблации эндометрия, или использующих в настоящее время ВМС-ЛНГ, КОК)

Жалобы, анамнез

• Жалобы
  • вазомоторные — приливы, повышенная ночная потливость, ознобы
  • психоэмоциональные — депрессия, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, снижение памяти и концентрации внимания
  • урогенитальные и сексуальные — зуд, жжение, сухость во влагалище, диспареуния, дизурия
  • скелетно-мышечные — миалгии, артралгии
• Анкетирование по шкале Грина
• Сбор анамнеза сопутствующих заболеваний (наличие онкологических заболеваний: рак молочной железы, эндометрия, яичников, кишечника; тромбоэмболические события; сахарный диабет; сердечно-сосудистые заболевания - инсульты, инфаркты до 60 лет; остеопороз, включая переломы), акушерского анамнеза (гестационный сахарный диабет, преэклампсия, артериальная гипертензия), вредных привычек, сопутствующих соматических, эндокринных и системных заболеваний, хирургических вмешательств, гинекологической патологии, текущей или проводимой ранее лекарственной терапии)
• Осмотр наружных половых органов, бимануальное влагалищное исследование, осмотр молочных желез
• Измерение окружности талии, расчет индекса массы тела

Лабораторные исследования

• Гормональное обследование пациенткам в случае наличия затруднений при определении стадии репродуктивного старения
  • ФСГ на 2-4 день менструального цикла в двух последующих менструальных циклах при наличии менструаций, в случае аменореи - в любой день дважды с перерывом 4-6 недель
  • ТТГ
  • Пролактин
• Определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища для уточнения диагноза ВВА в сомнительных случаях
• При наличии жалоб и клинических признаков ГУМС проводить молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для оценки микробиоты влагалища
• Исследование уровня 25-ОН витамина D наличии факторов риска остеопороза, низкоэнергетических переломов в анамнезе, при ожирении
• Цервикальный скрининг

Инструментальные исследования

• Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) с целью оценки минеральной плотности кости (МПК) при факторах риска остеопороза и преждевременной недостаточности яичников
• Опросник FRAX в постменопаузе при наличии факторов риска остеопороза проводить оценку индивидуальной 10-летней вероятности переломов
• УЗИ органов малого таза ТВ/ТА+ТВ
• Рентгеновская маммография от 40 до 75 лет 1 раз в 2 года, УЗИ по показаниям
• Рентгеновская маммография с 40 лет (УЗИ до 40 лет) ежегодно при приеме менопаузальной (заместительной) гормональной терапии

Иные исследования

• Перед назначением менопаузальной гормональной терапии
  • УЗИ ОМТ
  • обследование молочных желез
  • измерение АД
  • общий (клинический) анализ крови
  • анализ крови биохимический общетерапевтический (уровень глюкозы/гликированного гемоглобина в крови натощак; общий белок; билирубин, креатинин) и анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (уровень общего холестерина крови, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС, триглицериды)
  • цитологическое исследование микропрепарата шейки матки — ПАП-тест
  • оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)
• Дополнительные обследования по показаниям
  • УЗИ печени и анализ крови биохимический общетерапевтический (определение активности АЛТ, АСТ, ГГТ в крови)
  • колоноскопия
  • коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) и определение концентрации Д-димера в крови; определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови; молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания)

Лечение

Принципы МГТ

1. Безопасность составляющих компонентов используемого препарата
2. Персонификация МГТ с учетом факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), рака молочной железы (РМЖ) и постменопаузального остеопороза (ПМО), наличия коморбидных состояний у женщины:
   • подбор минимальной эффективной дозировки
   • определение лекарственной формы препаратов МГТ
   • использование режима терапии с учетом возраста, стадии репродуктивного старения (STRAW +10) и потребности пациентки

• Следует придерживаться так называемой «временной гипотезы терапевтического окна»: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет и при длительности постменопаузы менее 10 лет. По мере увеличения возраста пациентки и длительности постменопаузы целесообразно снижение дозы назначаемой МГТ
• Рекомендуется назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) женщинам в перименопаузе и постменопаузе для лечения:
  • вазомоторных симптомов умеренной и тяжелой степени, существенно снижающих качество жизни
  • симптомов ГУМС, сексуальной дисфункции
• Рекомендуется назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) женщинам в перименопаузе и постменопаузе для профилактики постменопаузального остеопороза
  • Мониторинг эффективности терапии осуществляется с помощью ДЭРА - 1 раз в 1-2 года.
• Рекомендуется назначение менопаузальной/заместительной гормональной терапии (МГТ/ЗГТ) женщинам для восполнения дефицита эстрогенов при:
  • преждевременной недостаточности яичников и ранней менопаузе
  • двусторонней овариэктомии
• Не рекомендуется назначать МГТ женщинам при отсутствии четких показаний для ее применения, т.е. значимых симптомов или физических последствий дефицита эстрогенов

Относительные противопоказания МГТ

• ожирение (ИМТ> 30 кг/м2)
• резистентность к инсулину, сахарный диабет
• наличие в анамнезе холелитиаза, холецистита, холецистэктомии
• хронические заболевания печени
• мигрень
• дислипидемия
• неконтролируемая гипертония
• курение
• наличие миомы матки, эндометриоза
  • назначение МГТ возможно при наличии миомы матки не более 2-3 узлов (с межмышечным или субсерозным расположением) диаметром не более 3 см при условии проведения ультразвукового исследования матки и придатков не реже 1 раза в 6 месяцев на фоне МГТ. При обнаружении роста/увеличения количества или изменения структуры миоматозных узлов МГТ необходимо отменить
• отягощенный семейный анамнез по венозным тромбоэмболиям (ВТЭ)
• отягощенный акушерский анамнез (наличие артериальной гипертензии, преэклампсии, гестационного сахарного диабета)
• повышенный риск рака молочной железы
• коллагенозы
• эпилепсия

Абсолютные противопоказания МГТ

• кровотечение из половых путей неясного генеза
• рак молочной железы (диагностированный, подозреваемый или в анамнезе)
• диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные новообразования (эндометрия, яичников, матки)
• острые и хронические заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации функциональных проб печени), в том числе злокачественные опухоли печени
• тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в том числе тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения)
• наличие миомы матки с субмукозным расположением узла
• наличие полипа эндометрия
• аллергия к компонентам МГТ
• кожная порфирия
• прогестагензависимые новообразования (например, менингиома) (для гестагенов)

Режимы и характеристики МГТ

• Рекомендуется назначение монотерапии эстрогенами в непрерывном режиме женщинам с удаленной маткой (после тотальной гистерэктомии, при отсутствии распространенного наружного генитального эндометриоза в анамнезе), вне зависимости от фазы климактерия, для лечения климактерических симптомов и/или профилактики остеопороза
• Рекомендуется назначение монофазной комбинированной низкодозированной/ультранизкодозированной эстроген-гестагенной терапии в непрерывном режиме женщинам с интактной маткой в постменопаузе для лечения климактерических симптомов и профилактики постменопаузального остеопороза
  • Не ранее 12 месяцев после последней менструации
• Рекомендуется назначение монотерапии прогестагенами женщинам в периоде менопаузального перехода для профилактики гиперпластических процессов эндометрия и регуляции менструального цикла
  • прогестерон в дозе 200 - 400 мг в сутки
  • дидрогестерон 10-20 мг в сутки
  • левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы
• Рекомендуется назначение комбинированной эстроген-гестагенной терапии в циклическом режиме женщинам с интактной маткой в перименопаузе, но не ранее 6 месяцев после последней менструации, для лечения климактерических симптомов и профилактики постменопаузального остеопороза
  • В циклическом режиме до возраста естественной менопаузы (50-51 года), при длительном применении ЗГТ при ПНЯ есть возможность перехода на непрерывную монофазную терапию при необходимости
  • Пациенткам с ПНЯ могут потребоваться более высокие дозы эстрадиола в составе ЗГТ для купирования менопаузальных симптомов и профилактики постменопаузального остеопороза (2-4 мг/сут в составе пероральных препаратов, 1,5-3 мг/сут эстрадиола гемигидрата в составе 0,06% накожного геля (2,5-5,0г), 1-1,5 мг/сут эстрадиола гемигидрата в составе 0,1% накожного геля (1,0-1,5 г), 50-100 мкг/сут эстрадиола трандермальная терапевтическая система (накожный пластырь) 1 раз в неделю для купирования менопаузальных симптомов и профилактики постменопаузального остеопороза. Учитывая благоприятный профиль безопасности трансдермальных эстрогенов и необходимость длительного лечения, следует отдавать предпочтение парентеральному пути введения эстрогенов в составе ЗГТ
• Рекомендуется назначение комбинированной эстроген-гестагенной терапии в циклическом режиме женщинам с ПНЯ (спонтанной или ятрогенного генеза, в том числе хирургической) с интактной маткой для лечения климактерических симптомов и профилактики остеопороза
• Рекомендуется назначение локальной/системной МГТ женщинам для купирования проявлений ГУМС
• Рекомендуется отдавать предпочтение трансдермальному пути введения препаратов эстрогенов у женщин с климактерическими симптомами и наличием коморбидных состояний
  • (болезни печени, поджелудочной железы, нарушенной всасываемости в желудочно-кишечном тракте; расстройства коагуляции, повышенный риск венозного тромбоза; гипертриглицеридемия до и на фоне пероральных препаратов; артериальная гипертензия (> 170/100 мм рт. ст.); гиперинсулинемия; повышенный риск образования/ наличие камней в желчных путях; мигрень; ожирение; курение)
• При инициации МГТ целесообразно подбирать минимальную эффективную дозу препарата. По мере увеличения возраста женщины и длительности постменопаузы рекомендуется рассмотреть возможность снижения дозировки
• В перименопаузе используются стандартные и низкие дозы эстрогенов в составе МГТ. В постменопаузе используются низкие и ультранизкие дозы эстрогенов в составе МГТ
• Трансдермальные формы эстрогенов вследствие отсутствия первичной стадии печеночного метаболизма в отличие от пероральных форм эстрогенов имеют более благоприятный профиль безопасности - не повышают риск ВТЭО и ЖКБ
• Не рекомендуется назначать препараты тестостерона для лечения женщин с когнитивными, сердечно-сосудистыми, метаболическими нарушениями и сексуальной дисфункцией

Мониторинг МГТ

• оценка эффективности и переносимости терапии проводится через 1-2 месяца после начала лечения
• далее каждые 6 месяцев в течение первого года терапии
• затем 1 раз в год оценивать соотношение польза/риск для решения вопроса о продолжении МГТ

Негормональное лечение

• Рекомендуется применение альтернативных негормональных методов лечения женщинам, имеющих противопоказания к МГТ (включая пациенток с гормонально–зависимыми онкологическими заболеваниями) или не желающих использовать МГТ для купирования климактерических расстройств
  • снижение массы тела
  • когнитивно-поведенческая терапия
  • клинический гипноз
  • акупунктура
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) женщинам с климактерическим синдромом, имеющих противопоказания к МГТ, в том числе пациенткам с гормон-зависимыми злокачественными новообразованиями, или не желающих использовать МГТ, с целью купирования вазомоторных и психоэмоциональных симптомов и улучшения сна
• Полипептиды эпифиза (шишковидной железы) крупного рогатого скота для лечения климактерических симптомов при противопоказаниях к применению МГТ или отказе от ее проведения
• Препараты цимицифуги кистевидной корневищ экстракт при наличии противопоказаний к МГТ или иных факторов, препятствующих ее назначению, для терапии вазомоторных симптомов легкой и средней степени тяжести
• Препараты бета-аланина женщинам при наличии противопоказаний к МГТ или иных факторов, препятствующих назначению МГТ для терапии вазомоторных симптомов легкой и средней степени тяжести
• Негормональные любриканты, ведение половой жизни, а также регулярное использование увлажнителей пролонгированного действия женщинам для терапии симптомов ГУМС