Выкидыш (самопроизвольный аборт)

МКБ 10: O02, O03, O05, O20

Год утверждения: 2021

Ссылка на клинические рекомендации

Определения

Определения

Анэмбриония - состояние, при котором происходит развитие плодного яйца и его структур, но не происходит формирования эмбриона, который не визуализируется при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Беременность биохимическая - беременность, диагностированная только путем определения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови или в моче.

Беременность клиническая - беременность, диагностированная путем визуализации при УЗИ одного или более плодных яиц/плодов, или наличия достоверных клинических признаков беременности. Термин применяется в отношении как маточной, так и эктопической беременности.

Беременность неизвестной (неясной) локализации - отсутствие признаков маточной или внематочной беременности по данным УЗИ при положительном результате мочевого теста на беременность или исследования крови на β-субъединицу ХГЧ.

Беременность неопределенной (неясной) жизнеспособности - маточная беременность, при которой при УЗИ средний внутренний диаметр плодного яйца меньше 20 мм, или желточный мешок и/или эмбрион не визуализируются, или копчико-теменной размер (КТР) эмбриона меньше 6 мм при отсутствии сердцебиения (СБ) эмбриона.

Выкидыш (самопроизвольный аборт) - самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности.

Выкидыш инфицированный (септический) (ИВ) - выкидыш, сопровождающийся признаками инфекции/воспаления органов половой системы.

Выкидыш в ходу - необратимое состояние потери беременности, при котором плодное яйцо/плод находится в процессе изгнания из полости матки.

Выкидыш неполный - неполная экспульсия плодного яйца/плода из полости матки.

Выкидыш полный - полная экспульсия плодного яйца/плода из полости матки.

Выкидыш привычный (ПВ) - наличие у женщины двух и более самопроизвольных потерь беременности в сроках до 22 недель.

Выкидыш угрожающий (УВ) - состояние развивающейся беременности до 22 недель, при котором наблюдаются кровяные выделения из половых путей или признаки отслойки хориона/плаценты по данным УЗИ.

Неразвивающаяся беременность (НБ) - остановка в развитии (отсутствие СБ) эмбриона/плода до 22 недели беременности при отсутствии экспульсии плодного яйца/плода.

Классификация

По сроку беременности

• ранний (до 9 недель и 6 дней беременности)
• поздний (с 10 недель до 21 недель и 6 дней беременности)

По стадии развития плодного яйца

• преэмбриональный (до 4 недель и 6 дней беременности)
• эмбриональный (с 5 недель до 9 недель и 6 дней беременности)
• фетальный (с 10 недель до 21 недель и 6 дней беременности)

Клиническая картина

Угрожающий выкидыш

• боли внизу живота и поясничной области
• кровяные выделения из половых путей
• тонус матки повышен, тело матки соответствует сроку беременности, шейка матки (ШМ) не укорочена
• необходимо исключить следующие акушерские осложнения:
  • предлежание или низкое расположение хориона (плаценты)
  • кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития
  • гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности.

Выкидыш в ходу

• тело матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности
• регулярные схваткообразные сокращения миометрия
• возможно подтекание околоплодных вод
• внутренний и наружный зевы открыты, цервикальный канал расширен на всем протяжении, элементы плодного яйца находятся в цервикальном канале или во влагалище

Неполный выкидыш

• беременность прервалась, но в полости матки определяются элементы плодного яйца
• отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению

Инфицированный выкидыш

• лихорадка, озноб, недомогание
• боли внизу живота
• кровяные, иногда гноевидные выделения из половых путей
• при физикальном осмотре - тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки
• при бимануальном влагалищном исследовании - болезненная, мягкой консистенции матка, цервикальный канал расширен
• при отсутствии лечения возможна генерализация инфекции

Неразвивающаяся беременность

• гибель эмбриона или плода на сроке до 22 недель беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки
• диагноз устанавливается по данным УЗИ

Диагностика

Критерии диагноза

Диагноз предполанается на основании:

• жалоб пациентки на боли внизу живота и/или в пояснице
• кровяных выделения из половых путей на фоне подтвержденной ранее клинической беременности

Диагноз подтверждается:

• при УЗИ матки и придатков (до 10 недель беременности) или УЗИ плода (после 10 недель беременности), в ходе которого устанавливают:
  • соответствие плодного яйца/эмбриона/плода сроку беременности
  • наличие сердцебиения эмбриона/плода
  • признаки экспульсии плодного яйца/плода из полости матки

Ультразвуковые критерии

Угрожающий выкидыш

• наружный зев шейки матки сомкнут
• сердцебиение эмбриона (с 5-6 недель беременности или при КТР ≥7 мм) /плода визуализируется
• имеются признаки отслойки хориона/плаценты с формированием гематомы: ретрохориальной, ретроплацентарной, заоболочечной (ретроамниотической), или кровотечения из половых путей

Выкидыш в ходу

• цервикальный канал расширен
• плодное яйцо деформировано, расположено в нижней части полости матки или в цервикальном канале
• сердцебиение эмбриона/плода не визуализируется
• имеются признаки тотальной или субтотальной отслойки хориона/плаценты.

Неполный выкидыш

• гетерогенные и/или гиперэхогенные включения вдоль эндометрия или канала ШМ (фрагменты плодного яйца или хориальной ткани)

Полный выкидыш

• в матке не определяются продукты зачатия

Неразвивающаяся беременность

• наружный зев ШМ закрыт
• сердцебиение эмбриона/плода не визуализируется

Диагностические критерии НБ:

• отсутствие СБ эмбриона при КТР≥7 мм
• отсутствие эмбриона при среднем диаметре плодного яйца ≥25 мм
• отсутствие эмбриона и СБ через ≥14 дней после УЗИ, при котором визуализировалось плодное яйцо без желточного мешка
• тсутствие эмбриона и СБ через ≥ 10 дней после УЗИ, при котором визуализировалось плодное яйцо и желточный мешок

Сомнительные признаки НБ:

• отсутствие СБ эмбриона при КТР <7 мм
• отсутствие эмбриона при среднем диаметре плодного яйца 16-24 мм
• отсутствие эмбриона и СБ через <14 дней после УЗИ, при котором визуализировалось плодное яйцо без желточного мешка
• отсутствие эмбриона и СБ через <10 дней после УЗИ, при котором визуализировалось плодное яйцо и желточный мешок
• отсутствие эмбриона в сроке ≥ 6 недель от первого дня последней менструации при регулярном менструальном цикле
• пустое плодное яйцо (без желточного мешка и эмбриона)
• увеличенный в размерах желточный мешок >7мм либо уменьшенный <2 мм
• относительно небольшие размеры плодного яйца по сравнению с размерами эмбриона (˂5 мм разницы между средним диаметром плодного яйца и КТР эмбриона)

Жалобы, анамнез, физикальное обследование

Факторы риска выкидыша

• возраст матери >35 лет, возраст отца >40 лет
• число потерь беременности в анамнезе: риск потери беременности после 1-го выкидыша составляет 13-17%, что соответствует частоте выкидыша в популяции, тогда как после 2-х предшествующих выкидышей риск выкидыша возрастает более чем в 2 раза и составляет 36- 38%
• ожирение или недостаточная масса тела (>30 кг/м или <18,5 кг/м )
• избыточное потребление кофеина (>5 чашек кофе в день или >100 г кофеина/сутки)
• употребление алкоголя и наркотиков
• неблагоприятные условия труда (действие ртути, свинца, паров бензола, циклогексана, нитрокраски, смолы, пыли, пестицидов, шума, вибрации), а также длительное воздействие химических и/или физических факторов, не связанное с профессиональной деятельностью
• хронические заболевания: антифосфолипидный синдром, тромбофилии высокого риска тромбоэмболических осложнений, синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, декомпенсированный сахарный диабет, целиакия
• острые и хронические инфекционные заболевания: листериоз, сифилис, хламидиоз, токсоплазмоз, острые респираторные вирусные заболевания, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, туберкулез
• прием лекарственных препаратов: итраконазола, метотрексата, нестероидных противовоспалительных препаратов, ретиноидов, пароксетина, венлафаксина
• заболевания матки: аномалии развития матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии
• лихорадка >38 С
• дефицит фолиевой кислоты

• оценка факторов риска выкидыша
• визуальный осмотр терапевтический, термометрия общая, измерение частоты сердцебиения, измерение частоты дыхания, измерение артериального давления на периферических артериях с целью оценки общего состояния пациентки
• пальпация и перкуссия брюшной стенки с целью выявления болезненности, напряжения (дефанса) мышц передней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины, вздутия живота, наличия свободной жидкости в брюшной полости
• осмотр ШМ в зеркалах с целью оценки состояния влагалищной порции ШМ, интенсивности кровотечения, наличия во влагалище частей плодного яйца (оценивается объем и характер выделений (кровяные, слизисто-кровянистые, гноевидные), наличие экспульсии элементов плодного яйца, пролабирование плодного пузыря, анатомия ШМ, состояние наружного зева и цервикального канала)
• бимануальное влагалищное исследование с целью дифференциальной диагностики с внематочной беременностью, определения размеров матки и ее соответствия сроку беременности, состояния и болезненности придатков, сводов влагалища

Лабораторные диагностические исследования

• ХГЧ (свободная β-субъединица) в сыворотке крови, или исследование мочи на ХГЧ при невозможности проведения исследования крови, с целью диагностики беременности
• повторное исследование уровня ХГЧ (свободная β-субъединица) в сыворотке крови через 48 часов при беременности неопределенной (неясной) локализации с целью исключения внематочной беременности и определения развития беременности

Повторное исследование ХГЧ

При повторном исследовании производится расчет отношения уровня ХГЧ при повторном заборе (ХГЧ2) к ХГЧ при первом заборе (ХГЧ1), что определяет диагноз и тактику ведения.

ХГЧ 1ХГЧ 2

Отношение: Неверные значения

Расшифровка результатов

• ХГЧ2/ХГЧ1 ≥ 2 - прогноз развития беременности благоприятный
• ХГЧ2/ХГЧ1 > 0,8, при условии, что уровень ХГЧ ≥1000 МЕ/мл - рекомендовано УЗИ матки и придатков для определения локализации плодного яйца
• ХГЧ2/ХГЧ1 < 0,5 - следует прекратить наблюдение
• ХГЧ2/ХГЧ1 = 0,5-0,7 - следует прекратить УЗИ-контроль, но следует продолжить исследовать уровень ХГЧ до уровня ≤ 100 МЕ/мл с кратностью, зависящей от исходного уровня ХГЧ
• ХГЧ2/ХГЧ1 не снижается, и сохраняются жалобы на кровотечение и боль, то может быть выполнена диагностическая лапароскопия для установления диагноза

• С-реактивный белок в сыворотке крови при наличии жалоб на лихорадку, озноб, гноевидные выделения из половых путей, с целью диагностики ИВ
• определение антител к антигенам системы Резус
• микроскопическое исследование влагалищных мазков при УВ в случае сохранения беременности
• молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) при УВ в случае сохранения беременности
• проведение теста на подтекание околоплодных вод (рН, ПСИФР-1, ПАМГ-1) при осмотре ШМ в зеркалах при УВ во 2-м триместре беременности и подозрении на преждевременный разрыв плодных оболочек

Инструментальные диагностические исследования

• УЗИ матки и придатков или УЗИ плода (методом выбора является трансвагинальное УЗИ)
• повторное УЗИ матки и придатков через 7-10 дней при подозрении на неразвывающуюся беременность (НБ) с целью подтверждения развивающейся беременности или диагноза НБ (НБ при возможности подтверждается двумя врачами ультразвуковой диагностики. Особую осторожность следует соблюдать при постановке диагноза НБ до 8 недель беременности, особенно у женщин, не имеющих никаких клинических симптомов)
• УЗИ матки и придатков через 7-14 дней после выкидыша с целью подтверждения полного выкидыша

Лечение

Немедикаментозные методы лечения

• лечебно-охранительный режим (ограничение физической нагрузки, правильный режим сна и бодрствования, ограничение половой жизни) с целью сохранения беременности при угрожающем выкидыше

Медикаментозные методы лечения

Угрожающий выкидыш

• при угрожающем выкидыше рекомендовано назначить дидрогестерон или препараты прогестерона с целью сохранения беременности
• при угрожающем выкидыше при наличии показаний согласно инструкции к препарату рекомендовано назначить дротаверин по требованию при наличии жалоб с целью уменьшения спазмов гладкой мускулатуры
• при угрожающем выкидыше при наличии обильных кровяных выделений из влагалища рекомендовано назначить транексамовую кислоту по схеме согласно инструкции к препарату с целью остановки кровотечения

Неразвивающаяся беременность, неполный выкидыш

• при неразвивающейся беременности или неполном выкидыше в 1-м триместре (до 12 недель беременности) без признаков анемии, инфицирования, кровотечения, нестабильности гемодинамики с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить мизопростол или мифепристон, а затем мизопростол
• при неразвивающейся беременности во 2-м триместре (после 12 недель беременности) при интактных плодных оболочках и закрытой ШМ с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить мифепристон, а затем мизопростол
• при неразвивающейся беременности во 2-м триместре при излитии или подтекании околоплодных вод и расширенном цервикальном канале с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить мизопростол
• пациентке после выкидыша во 2-м триместре беременности в день прерывания беременности (но не ранее, чем через 4 часа) рекомендовано назначить бромокриптин согласно инструкции к препарату или каберголин в дозе 1 мг однократно с целью предотвращения лактации
• пациенткам с медикаментозным прерыванием неразвивающейся беременности с целью купирования болевого синдрома и достижения противовоспалительного эффекта рекомендовано назначить нестероидные противовоспалительные препараты
• пациенткам с неполным выкидышем или НБ, которым выполняется хирургическое лечение, рекомендована антибиотикопрофилактика с целью предотвращения инфекционновоспалительных осложнений
• 5 МЕ окситоцина внутривенно или внутримышечно после хирургического удаления плодного яйца с целью уменьшения объема кровопотери

Методика медикаментозного прерывания НБ

Описано два метода медикаментозного опорожнения полости матки при НБ: с использованием мизопростола с или без предварительного использования мифепристона. Эффективность методов варьирует от 13% до 96%. Использование мизопростола является наиболее экономически эффективным вмешательством при анэмбрионии и НБ ранних сроков.

1. Схема применения мизопростола при НБ и неполном выкидыше. Начальная доза мизопростола составляет 800 мкг вагинально. Если нет ответа на первую дозу, может вводиться еще одна повторная доза, но не ранее чем через 3 часа после первой дозы и не позднее 7 дней (оптимально - через 48 часов). Мизопростол может вызывать лихорадку в течение 24 часов после введения, что не должно быть истолковано, как признак инфекции. В течение двух-шести часов после введения мизопростола, как правило, возникают сильные схватки и кровотечение.
2. Схема применения мифепристона с мизопростолом. Подтверждена эффективность использования перорального приема #мифепристона 200 мг за 24 часа до вагинального назначения мизопростола 800 мкг. Подобная альтернативная схема продемонстрировала большую эффективность по сравнению с монотерапией мизопростолом.

Антибиотикопрофилактика

• Для пациенток, у которых не выявлено хламидийной инфекции, назначается метронидазол 1 г перорально в день прерывания беременности.
• Для пациенток, не обследованных на хламидийную инфекцию или с хламидийной инфекцией, назначается азитромицин 1 г перорально в сочетании с метронидазолом 1 г перорально в день прерывания беременности
• Альтернативная схема для пациенток, не обследованных на хламидийную инфекцию или с хламидийной инфекцией: доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, начиная со дня медикаментозного прерывания беременности в сочетании с 1 г метронидазола перорально однократно в день прерывания беременности.

Другие состояния

• при инфицированном выкидыше пациентке в условиях стационара рекомендовано назначить антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия с целью лечения инфекционно-воспалительного процесса
• пациенткам с резус (D) отрицательной принадлежностью крови, беременным от партнера с резус (D) положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови при отсутствии резус(D)-изоиммунизации рекомендовано назначить иммуноглобулин человека антирезус Rho в течение 72 часов после первого приема мизопростола или после хирургического лечения выкидыша, а также пациенткам с признаками отслойки хориона/плаценты или наличием кровяных выделений из матки

Хирургические методы лечения

• при неполном выкидыше и НБ рекомендована вакуум-аспирация содержимого полости матки с целью эвакуации остатков хориальной/плацентарной ткани и остановки кровотечения (выскабливание полости матки проводится только при невозможности вакуум-аспирации. )
• пациентке с инфицированным выкидышем рекомендована вакуум-аспирация содержимого полости матки или выскабливание полости матки с целью удаления тканей, пораженных воспалительным процессом
• для адекватного анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении НБ, неполного выкидыша и ИВ рекомендовано применение методов общей анестезии (преимущественно – внутривенной анестезии)

Анестезиологическое пособие

В качестве анестетиков рекомендуется использовать пропофол (не более 2,5 мг/кг), тиопентал натрия, фентанил и кетамин. При проведении общей анестезии рекомендуется обеспечивать оксигенацию путем использования лицевой маски, ларингеальной маски или путем проведения эндотрахеальной анестезии. Стратификация риска и мероприятия по профилактике аспирации должны основываться на сроке беременности: до 16 недель риск осложнений не отличается от такового вне беременности. При невозможности проведения общей анестезии (аллергия на лекарственные препараты, недавний прием пищи) возможно применение нейроаксиальной анестезии. При проведении спинальной анестезии применяются спинальные иглы малого диаметра 25-27G. Рекомендуемая дозировка местных анестетиков составляет для бупивакаина 5 - 10 мг (изобарический или гипербарический раствор), для левобупивакаина 5-7,5, для лидокаина 20-40 мг

• пациентке с полным выкидышем вакуум-аспирация содержимого полости матки или выскабливание полости матки не рекомендованы

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в стационар

• Угрожающий выкидыш
• Выкидыш в ходу, сопровождающийся кровотечением
• Неполный выкидыш, сопровождающийся кровотечением
• Инфицированный выкидыш
• Кровотечение из половых путей, сопровождающееся нестабильной гемодинамикой

Показания к выписке из стационара

1. После выкидыша при отсутствии кровотечения и признаков инфицирования
2. После купирования симптомов угрожающего выкидыша