Основными методами лечения ИЦН являются: комбинация акушерского разгружающего пессария или серкляжа с препаратами прогестерона вагинально при отсутствии противопоказаний к назначению препаратов прогестерона.

Немедикаментозные методы

Акушерский разгружающий пессарий (с целью снижения риска выкидыша или ПР и улучшения перинатальных исходов)

Пациенткам с одноплодной беременностью с поздним выкидышем или ПР в анамнезе.
Вводится с 12 до 37 недель беременности, и является предпочтительным методом после 24 недель беременности.
Пациенткам с многоплодной беременностью.
Вводится с 12 до 34 недель беременности, и является предпочтительным методом при многоплодной беременности.

Противопоказания к введению акушерского разгружающего пессария:

начавшиеся ПР
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Нет необходимости периодического извлечения и санационной обработки (замены) акушерского разгружающего пессария.

Медикаментозные методы

Препараты прогестерона вагинально по 200 мг/сутки до 34 недель беременности - при одноплодной или многоплодной беременности с целью снижения риска выкидыша или ПР и улучшения перинатальных исходов
Беременные, получающие дидрогестерон по показаниям, при развитии ИЦН могут продолжить его прием до 20 недель беременности с последующим переходом на вагинальный прогестерон после 20 недель
Антибиотикопрофилактика препаратами системного действия (широкого спектра) - при наложении швов на ШМ (серкляже) с целью предотвращения инфекционно-воспалительных осложнений:
- комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (пенициллины - ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота)
- другие бета-лактамные антибактериальные препараты (цефазолин, цефуроксим)
Антибактериальная терапия препаратами системного действия (широкого спектра) в экстренном порядке в течение 5-7 дней - при пролабировании плодного пузыря и наложении швов на ШМ (серкляже) с целью предотвращения инфекционно-воспалительных осложнений:
- комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (пенициллины - ампициллин, ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота)
- другие бета-лактамные антибактериальные препараты. Коррекцию антибактериальной терапии следует проводить через 48-72 часа после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о положительной динамике в течение заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии

Хирургические методы лечения

Пластика шейки матки (лапароскопическим (предпочтительнее) или лапаротомным доступом) - на прегравидарном этапе (предпочтительнее) или в сроках беременности с 10 до 14 недель пациентке с ИЦН, обусловленной наличием тканевого дефицита ШМ (конизация, трахелэктомия), при невозможности наложения швов на ШМ (серкляже) во время беременности
Трансабдоминальный серкляж
Трансабдоминальный серкляж является технически более сложным, сопровождается большим числом осложнений (раневая инфекция, кровотечение).
Показания для трансабдоминального серкляжа:
- при наличии не менее 2-х неудачных попыток трансвагинального серкляжа
- анатомия ШМ, не позволяющая разместить вагинальный шов (например, после петлевой электроэксцизии ШМ (LLETZ) или конус-биопсии)
- после трахелэктомии
Серкляж проводится врачом-акушером-гинекологом, обладающим высокой хирургической подготовкой и техникой выполнения лапароскопических операций. Для серкляжа используется нерассасывающаяся лента или гибкий тонкий зонд, накрученный на конусовидную иглу Майо №4 (обеспечивает большую эластичность). Натяжение шовного материала нужно регулировать так, чтобы была возможность прохождения ЦК расширителями Гегара №5. Снятие трансабдоминально наложенного шва на ШМ в большинстве случаев невозможно, в связи с прорастанием этой области окружающими тканями, в связи с чем, рекомендовано родоразрешение путем кесарева сечения, в том числе во 2-м триместре беременности, даже в случае неблагоприятного перинатального исхода. Шов может оставаться на месте при последующих беременностях.
Наложение швов на шейку матки (серкляж) (как альтернативный метод для акушерского разгружающего пессария) - пациентке с одноплодной беременностью с поздним выкидышем или ПР в анамнезе при интактных плодных оболочках с целью снижения риска выкидыша или ПР и улучшения перинатальных исходовПроводится в 12/0 - 26/6 недель беременности. Серкляж может быть выполнен экстренно, когда у пациентки наблюдается укорочение ШМ ≤15 мм, нередко сопровождающееся пролабированием плодных оболочек. Необходимо тщательно взвесить пользу и риск от проводимой процедуры с учетом срока беременности (с увеличением срока риски повышаются), степени раскрытия ШМ, квалификации врача-акушера-гинеколога и возможностей стационара. После 24/0 недель беременности серкляж проводится только в стационаре 3-го уровня. Серкляж предпочтителен у беременных с ИЦН и числом поздних выкидышей и ПР в анамнезе ≥2.
Наложение швов на шейку матки (серкляж) при многоплодной беременности возможно:
- при многоплодной беременности двойней и укорочением ШМ ≤15 мм или расширением ЦК ≥10 мм по данным УЗ-цервикометрии
- при ИЦН у пациенток с поздними выкидышами и ПР в анамнезе, и при беременности, осложненной фето-фетальным трансфузионным синдромом
Не рекомендовано наложение швов на ШМ (серкляж) при:
- многоплодной беременности рутинно с целью профилактики выкидыша и ПР
- наличии признаков инфекции
- кровотечении из влагалища
- симптомах угрожающего выкидыша или ПР
Антенатальная профилактика РДС плода - при наложении швов на ШМ (серкляже) в сроке беременности ≥24 недель, учитывая высокий риск ПР
Профилактика РДС плода
- бетаметазон внутримышечно в дозе 12 мг 2 раза с интервалом 24 часа или
- дексаметазон внутримышечно в дозе 6 мг 4 раза с интервалом 12 часов или в дозе 8 мг 3 раза с интервалом 8 часов (суммарная доза 24 мг)
Максимальный эффект отмечается на 2–7 сутки от начала профилактики. Если не удается провести полный курс - все равно начинать профилактику РДС плода (доказан эффект «неполной дозы»). Профилактику РДС плода не следует проводить, если нет серьезных опасений в отношении предстоящих ПР и обоснованной уверенности, что они начнутся через 7 дней.
После наложения швов на ШМ (серкляжа) с целью обезболивания, противовоспалительного и токолитического эффекта после 22 недель беременности:
Индометацин 50-100 мг ректально или внутрь, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).
Противопоказания:
- нарушения свертываемости крови
- повышенная кровоточивость
- нарушение функции печени
- язвенная болезнь желудка/12-перстной кишки
- бронхиальная астма
- повышенная чувствительность к аспирину
- задержка роста плода
- пороки развития почек у плода
Наличие олигогидрамниона и/или выявление сужения артериального протока является показанием для прекращения терапии.
Частота побочных эффектов значительно меньше при использовании не более 48 часов при сроке беременности менее 32 недель.
Антирезусный иммуноглобулин человека - пациенткам с резус-отрицательной принадлежностью крови, беременным от партнера с резус-положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови, при неустановленном неинвазивным методом резус-принадлежности плода, при отсутствии резус-изоиммунизации после наложения швов на ШМ (серкляжа)
Адекватное анестезиологическое обеспечение при наложении швов на ШМ (серкляже): нейроаксиальная анестезия (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), общая анестезияСуществуют убедительные доказательства того, что ни один из указанных видов анестезии не увеличивает концентрацию эндогенного окситоцина и не влияет на результаты операции. Если пациентка находится в положении Тренделенбурга, при проведении спинальной анестезии не следует вводить гипербарические растворы местных анестетиков. Анестезия проводится с сохранением спонтанного дыхания, при трансабдоминальном лапароскопическом доступе используется анестезия с искусственной вентиляцией легких. После 20 недель гестации (при многоплодной беременности - раньше) может возникать синдром аорто-кавальной компрессии, с учетом чего следует выбирать положение тела пациентки при оперативном вмешательстве. Стратификация риска и мероприятия по профилактике аспирации должны основываться на сроке беременности: до 16 недель риск осложнений не отличается от такового вне беременности. При проведении спинальной анестезии применяются спинальные иглы малого диаметра 25-27G. Рекомендуемая дозировка местных анестетиков составляет для бупивакаина 5-10 мг (изобарический или гипербарический раствор), для левобупивакаина 5-7,5 мг, для лидокаина 20-40 мг. Применение эпидуральной и спинально-эпидуральной анестезии рутинно не рекомендуется, показания определяются индивидуально. При проведении общей анестезии рекомендуется обеспечивать оксигенацию с путем использования лицевой маски, ларингеальной маски или путем проведения эндотрахеальной анестезии. В качестве анестетиков используются пропофол (не более 2,5 мг/кг), тиопентал натрия, фентанил и кетамин.

Технология серкляжа

Методика наложения швов на ШМ (серкляжа)

Виды серкляжа:

профилактический (elective, основанный на анамнестических данных)
лечебный (emergent, основанный на результатах УЗ-цервикометрии)
экстренный (rescue, при пролабировании плодного пузыря)

Условия для проведения серкляжа:

Лейкоциты <15 000/мл
Уровень C-реактивного белка <5 нг/дл
Нет ПРПО
Нет родовой деятельности
Нет ВЗОМТ
Нормальная температура тела
Нет РДС плода
Получено и письменно запротоколировано информированное согласие женщины

Серкляж может быть проведен вагинальным либо абдоминальным доступом. Вагинальный доступ является предпочтительным, в связи с меньшим числом осложнений.

Техника вагинального серкляжа предусматривает три основных метода:

наложение шва без диссекции тканей (метод Макдональда)
двойной П-образный внутрислизистый шов в области внутреннего зева (метод Любимовой в модификации Мамедалиевой)
подслизистый шов (так называемый высокий цервикальный шов) с отслаиванием мочевого пузыря (метод Широдкара), применяют крайне редко в связи с высокой травматичностью, в настоящее время имеет историческое значение

Используется нерассасывающийся шовный материал в виде нитей или ленты. Натяжение шовного материала нужно регулировать так, чтобы была возможность прохождения цервикального канала расширителем Гегара №5.

Нет убедительных доказательств преимущества какого-либо конкретного метода или шовного материала над прочими.

Метод Макдональда

Шов накладывают так близко, как это технически возможно, на стыке ШМ с влагалищем, без рассечения тканей (рис. 1).Рис. 1. Метод Макдональда

Метод А.И. Любимовой в модификации Н.М. Мамедалиевой

Шов накладывают на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища в экзоцервикс. Отступив на 0,5 см вправо от средней линии, ШМ прокалывают иглой с синтетической нитью через всю толщу, проводя выкол в задней части свода влагалища. Вторым стежком прокалывают слизистую оболочку и часть толщи ШМ, делая вкол на 0,5 см левее средней линии. Вторую синтетическую нить размещают симметрично: в правую латеральную часть ШМ через всю толщу, затем в передней части свода влагалища на 0,5 см левее средней линии (рис. 2).Рис 2. Схема. Метод А.И. Любимовой в модификации Н.М. Мамедалиевой

Нет данных, указывающих на преимущество одной техники перед другой, поэтому, выбор метода осуществляет хирург по своему усмотрению.

Осложнения серкляжа:

хориоамнионит
ПРПО
смещение шва
ПР
дистоция ШМ
разрыв ШМ
формирование шеечно-влагалищного свища

Риск и характер осложнений зависит от того, наложен серкляж профилактически или экстренно (при выявлении пролабирования плодного пузыря).

Серкляж связан с увеличением потребности в медицинских вмешательствах (госпитализациях, введениях токолитиков). Подтвержден более высокий уровень кесарева сеченя а также вдвое повышенный (в сравнении с общепопуляционным) риск лихорадки и сепсиса в послеродовой период у пациенток этой группы.

Рекомендовано удаление фиксирующего материала (шва или ленты) в 36 - 37 недель беременности. Вмешательство возможно без анестезии. При начале родовой деятельности шов или ленту нужно удалить, как можно раньше. Если это неосуществимо (например, вследствие прорезывания шва), шов удаляют после родов.

При ПР и отсутствии реакции на токолиз и/или подозрении на воспалительные осложнения показано немедленное удаление серкляжа.

В случае ПРПО при нормальных значениях С-реактивного белка (<5 нг/дл) и отсутствии клинических признаков хориоамнионита возможно отложенное удаление шва на период проведения курса профилактики РДС плода (48 ч) в сроке до 34 недель.

Истмико-цервикальная недостаточность

МКБ

Список сокращений

Определения

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Жалобы и анамнез

Физикальное обследование

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Лечение

Профилактика

Справочные материалы

Организация оказания медицинской помощи

Алгоритмы действий врача

Информация для пациента

Критерии оценки качества медицинской помощи