Немедикаментозные методы лечения

При легкой степени СГЯ и наблюдении в амбулаторных условиях информировать пациентку о необходимости:
- самостоятельного ежедневного мониторинга баланса жидкости на основании измерения массы тела, диуреза и количества выпитой жидкости с целью своевременной диагностики олигурии. Мочеотделение <1000 мл в сутки требует повторной оценки тяжести состояния СГЯ и решения вопроса о госпитализации в стационар
- ограничения физической активности с целью соблюдения лечебно-охранительного режима
- потребления жидкости не менее 1л в день с целью нормализации водно-электролитного баланса
- потребления пищи, богатой белком, с целью профилактики и устранения гипопротеинемии
Ношение эластического компрессионного трикотажа на нижние конечности с целью профилактики ТЭО
Нутритивная поддержка стандартными сбалансированными смесями при тяжелой и критической степени СГЯ.
Общая калорийность пищи должна покрывать потребление белка в количестве 1,2-1,5 г/кг/сутки. Количество углеводов должно полностью соответствовать количеству усвоения белка. Обязательные компоненты нутритивной поддержки: минералы, водо- и жирорастворимые витамины, которые также рекомендуются для ежедневного применения

Медикаментозные методы лечения

В/в введение 0,9% раствора натрия хлорида при СГЯ, требующего стационарного лечения с целью нормализации водно-электролитного баланса
Алгоритмы действий врача
Убедительные данные о преимуществах какого-либо раствора, влияющего на водно-электролитный баланс (кристаллоидов), отсутствуют, не только в лечении СГЯ, но и при других критических состояниях. Выбор раствора определяется электролитным дисбалансом. При гипонатриемии (натрий <135 ммоль/л) предпочтителен 0,9% раствор натрия хлорида. Объем инфузионной терапии должен находиться в прямой зависимости от степени гиповолемии и явных (объем асцита, гидроторакса, рвота, диурез) или скрытых (невозможность приема жидкости энтерально) потерь жидкости. В то же время большой объем вводимой жидкости и агрессивная инфузионная терапия провоцирует нарастание полисерозитов и может способствовать прогрессированию ВБГ. После стабилизации гемодинамики, нормализации коллоидно-онкотического давления плазмы и электролитных расстройств, восстановления мочеотделения уже в первые часы (сутки) после госпитализации следует сократить объем внутривенно вводимой жидкости и начать энтеральный прием жидкости и нутритивную поддержку.
В/в введение 20% раствора альбумина человека в дозе 2-4 мл/кг в качестве плазмозамещающего средства при СГЯ, требующего стационарного лечения, при выраженной гемоконцентрации (гематокрит >45%), гипоальбуминемии (альбумин <25 г/л) или при выраженном асците с повышенным ВБД.
Режим дозирования альбумина человека зависит от сопутствующих факторов и осложнений. Рутинное применение альбумина человека для коррекции гипоальбуминении не рекомендовано. Абсолютные показания для назначения альбумина человека: асцит и гипоальбуминемия (<25 г/л). Целесообразность введения альбумина человека для коррекции гиповолемии у больных в критическом состоянии остается нерешенным вопросом
Парацетамол при наличии болевого синдрома с целью ее уменьшения.
Сильная боль может явиться симптомом других острых заболеваний: перекрута и разрыва яичника, внематочной беременности, острого аппендицита, инфекции органов малого таза, что определяет необходимость консультации врача-хирурга. Использование других анальгетиков и антипиретиков не рекомендовано в связи с противопоказанием к назначению во время беременности.
Метоклопрамид при наличии тошноты и рвоты с целью их купирования (не противопоказан к применению во время беременности согласно инструкции к препарату)
Гепарин натрия/эноксапарин натрия/надропарин кальция/далтепарин натрия в профилактических дозах пациенткам с высоким риском СГЯ после ТВП и при развитии СГЯ с целью профилактики ТЭО.
Продолжительность тромбопрофилактики индивидуальна и определяется показателями коагулограммы, факторами риска и наступлением беременности
Антибактериальная терапия при риске возникновения вторичной инфекции, особенно у больных в критическом состоянии, при нестабильной гемодинамике, при повторном повышении температуры тела ≥38 C.
Продолжительность антибиотикотерапии индивидуальна и определяется чувствительностью возбудителей и наступлением беременности. Эмпирические антибиотики должны иметь широкий спектр действия против наиболее часто встречающихся бактерий в этой популяции, включая E. coli, K. pneumonia, P. aeruginosa, P. mirabilis и P. vulgaris.
Начальная схема включает цефалоспорины 3 или 4 поколения в сочетании с метронидазолом. Коррекцию антибактериальной терапии следует проводить через 48-72ч после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о положительной динамике в течение заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии
Эмпирическая антибактериальная терапия до получения результатов микробиологического (культурального) исследования при спонтанном бактериальном перитоните
Терапию начинать сразу же после постановки диагноза спонтанный бактериальный перитонит. Наиболее распространенные возбудители - Гр - аэробные бактерии (например – E.coli). Антибиотики первой линии цефотаксим 2г каждые 12 часов в/в (может быть использован цефтриаксон, цефтазидим)

Не рекомендовано:

Гидроксиэтилкрахмал с целью лечения СГЯ
Декстран с целью лечения СГЯ в связи с риском развития ОРДС
Диуретики с целью уменьшения асцита в связи с риском дегидратации и ТЭО.
Назначение диуретиков возможно при сохранении олигурии только после адекватного восполнения объема циркулирующей крови при, уровне гематокрита <38% и при отсутствии напряженного асцита

Хирургические методы лечения

Удаление асцитической жидкости (дренирование брюшной полости под контролем УЗИ трансабдоминальнным или трансвагинальным доступом) и/или торакоцентез под контролем УЗИ при нарастании асцита и/или гидроторакса, олигурии на фоне асцита/гидроторакса, несмотря на адекватную инфузионную терапию с целью снижения ВБД и почечного сосудистого сопротивления
Техника выполнения лапароцентеза и торакоцентеза
Снижение ВБД после удаления асцитической жидкости методом лапароцентеза или ТВП приводит к повышению кровотока в почечных венах, восстановлению диуреза, увеличению венозного возврата и сердечного выброса, увеличению маточной перфузии, уменьшению выраженности легочной симптоматики, купированию тяжелой дыхательной недостаточности, снижению гематокрита и лейкоцитоза.
Показания к лапароцентезу:
- прогрессирующий напряженный асцит
- одышка и дыхательная недостаточность на фоне асцита, а также повышенное ВБД
- олигурия, несмотря на адекватное возмещение потерь жидкости
Методика лапароцентеза:
Пациентка укладывается на операционный стол с поднятым головным концом. Производится УЗИ брюшной полости с помощью трансабдоминального ультразвукового датчика для оценки количества асцитической жидкости, ее распределения в брюшной полости и выбора наиболее безопасной точки прокола передней брюшной стенки. При этом положение пациентки на столе можно изменять так, чтобы обеспечить наиболее безопасную точку прокола. В асептических условиях после обработки операционного поля антисептиками и дезинфицирующими средствами производится местная инфильтрационная послойная анестезия, разрез кожи скальпелем, прокол передней брюшной стенки троакаром малого диаметра, через гильзу которого проводится катетер. Последний фиксируется к коже передней брюшной стенки П-образным швом вокруг катететера, после чего на операционное поле накладывается асептическая повязка. Во время операции одномоментно должно эвакуироваться не более 3 литров асцитической жидкости, которая затем направляется на микробиологическое и биохимическое исследование.
При тяжелом течении СГЯ, особенно на фоне беременности, целесообразно пролонгированное порционное удаление асцитической жидкости. С этой целью используется устройство урологическое для дренирования мочевого пузыря c J-образным предустановленным катетером, который устанавливается на 7-20 дней. Суммарный объём эвакуируемой асцитической жидкости за период лечения СГЯ тяжёлой степени может достигать от 30 000 до 90 000 мл. Это подход имеет ряд преимуществ, так как позволяет избежать одномоментной эвакуации большого объёма жидкости и, тем самым, исключить резкие колебания ВБД, вызывающие нарушения гемодинамики.

Методика ТВП:
ТВП проводится в условиях специализированных стационаров клиник ВРТ под контролем УЗИ врачом-специалистом, владеющим данной манипуляцией, по причине высокого риска ранения яичников и развития внутрибрюшного кровотечения. Производится прокол стенки влагалища через боковой свод специальной иглой для пункций, прикрепленной с помощью адаптера к влагалищному датчику ультразвукового аппарата. Аналогичный принцип проведения ТВП яичников позволяет с помощью вакуум-отсоса извлечь асцитическую жидкость из малого таза и снизить ВБД. Количество аспирированной жидкости определяется индивидуально, в зависимости от состояния пациентки, и, как правило, не превышает 3000 мл в связи с риском возникновения ортостатического коллапса.
Возможные осложнения:
- Ранение тазовых органов
- Внутрибрюшное кровотечение
- Апоплексия, перекрут яичников
- Изменение гемодинамики
- Гнойно-воспалительные осложнения
Меры профилактики осложнений:
- Введение троакара в брюшную полость под УЗИ контролем.
- Удаление не более 3000 мл жидкости одномоментно.
- Тщательный уход за дренажным катетером (ежедневная смена наклейки и салфетки марлевой медицинской стерильной, обработка области выведения катетера антисептиками и дезинфицирующими средствами)
Показания к торакоцентезу:
- дыхательная недостаточность, сохраняющаяся после удаления асцитической жидкости из брюшной полости при показателях гематокрита 40%
Методика торакоцентеза:
Плевральная пункция проводится при сидячем положении пациентки, которая несколько наклоняется вперед, опираясь на руки, чтобы содержимое из задне-диафрагмальной области переместилось в нижние части полости. В условиях местной анестезии осуществляется прокол грудной стенки в 7-8 межреберном промежутке по задней подмышечной либо лопаточной линиям. Пункционная игла должна вводиться в строго намеченном промежутке, по верхнему краю нижележащего ребра, так как введение ее под нижнем краем сопряжено с риском травмы нерва и межреберной артерии. Пункция должна выполняться под УЗ-контролем.
Возможные осложнения:
- Повреждение нерва – неврит
- Повреждение артерии – кровотечение
- Повреждение легкого – пневмоторакс
- Изменение гемодинамики
- Развитие отека легких, связанного с эвакуацией экссудата (транссудата, крови, воздуха) из плевральной полости
Меры профилактики осложнений:
- Введение иглы в плевральную полость под УЗИ контролем
- Постепенное удаление плеврального выпота с помощью оставленного дренажа
- Ввиду невозможности полностью исключить вероятность осложнения (пневмоторакс) в ходе плевральной пункции целесообразно сначала пунктировать одну плевральную полость, а на следующий день – другую после тщательной оценки степени дыхательной недостаточности
Прерывание беременности при СГЯ критической степени с целью спасения жизни пациентки
Хирургические лечение острой хирургической патологии: перекрута придатков матки, разрыва кисты яичника, кровотечения из кисты яичника, внематочной беременности с целью спасения жизни пациентки.
При перекруте придатков рекомендуется минимально инвазивный хирургический подход с деторсией и сохранением яичника. Удаление придатков матки проводится только когда овариэктомия неизбежна, например, при выраженном некрозе яичника. Овариопексию можно рассматривать в ситуациях, когда связка яичника врожденно длинная, у пациентов с повторным перекрутом, или, когда не удается найти очевидную причину перекрута придатков

Синдром гиперстимуляции яичников

МКБ

Список сокращений

Определения

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Жалобы и анамнез

Физикальное обследование

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Иные исследования

Лечение

Профилактика

Организация оказания медицинской помощи

Справочные материалы

Алгоритмы действий врача

Информация для пациента

Критерии оценки качества медицинской помощи