Консервативное лечение

Транексамовая кислота в качестве первой линии негормональной терапии у взрослых пациенток с АМК для снижения объема кровопотери.
В дозе 3г/сут (в тяжелых случаях до 4г/сутки) в течение 4 дней, блокирует локальные фибринолитические процессы в эндометрии, снижает кровопотерю на 40-60%.
НПВП в качестве негормональной терапии у взрослых пациенток с АМК для снижения объема кровопотериНПВП снижают уровень простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы, что способствует сужению сосудов. Снижение кровопотери на НПВП составляет 30-40%.
Лечение начинают с 1 дня менструации или за несколько дней до, продолжают до остановки кровотечения согласно инструкции по применению, при отсутствии противопоказаний.
Препараты железа у пациенток с АМК и железодефицитной анемией или латентным дефицитом железа
Левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы 52 мг у взрослых пациенток с ОМК, не заинтересованных в беременности для снижения величины менструальной кровопотери.
Левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы – наиболее эффективное лекарственное средство для уменьшения менструальной кровопотери, эффективность которого достигает 90% и может применяться в течение длительного времени.
Комбинированные гормональные контрацептивы у взрослых пациенток с ОМК, нуждающихся в контрацепции для снижения величины менструальной кровопотери.
Монофазные комбинированные гормональные контрацептивы снижают объем менструальной кровопотери на 40-50%, тогда как комбинированные оральные контрацептивы, в состав которых входит эстрадиола валерат и диеногест с динамическим режимом дозирования – до 88%.
Гестагены перорально в пролонгированном циклическом режиме у пациенток с ОМК для снижения величины менструальной кровопотери.
Эффективность 21-дневной схемы приема гестагенов сопоставимо с приемом КОК. Применение гестагенов в лютеиновую фазу цикла малоэффективно для снижения объема менструальной кровопотери и не должно использоваться в качестве метода лечения ОМК.
Гормональный гемостаз как метод остановки острого АМК у взрослых пациенток при отсутствии органической патологии органов малого таза.
Для проведения гормонального гемостаза в случаях острых АМК, а также для последующей противорецидивной терапии используют монофазные КОК.
КОК применяют в дозе не более 100 мкг/сут до остановки АМК по 1 таблетке с равными интервалами, с последующим снижением дозы до 1 таб/сут, продолжительность терапии 21 день от начала лечения. После остановки АМК рекомендовано продолжить прием КОК по контрацептивной схеме в течение последующих нескольких месяцев.
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона у пациенток с АМК при неэффективности других медикаментозных препаратов и/или при наличии сочетанной патологии (миома матки, эндометриоз и др.).
аГн-РГ эффективно снижают менструальную кровопотерю, обратимо блокируют стероидогенез и вызывают атрофию эндометрия. Чаще используют при сочетанной патологии (миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия и др.). На фоне лечения уменьшается дисменорея и тазовая боль, связанные с эндометриозом. Пациенткам, получающим лечение аГн-РГ более 6 месяцев, должна быть назначена возвратная (add-back) терапия препаратами для непрерывного режима менопаузальной гормонотерапии (МГТ), если она не была начата ранее.

При наличии АМК и органической патологии (миома матки, эндометриоз, полип эндометрия, гиперплазия эндометрия и др.) см. соответствующие клинические рекомендации.

Хирургическое лечение

Рекомендуется у взрослых пациенток с АМК при неэффективности медикаментозной терапии, противопоказаниях к ней.

Выбор объема и доступа хирургического лечения зависит от этиологического фактора АМК, возраста, репродуктивных планов, сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Хирургическое лечение проводится согласно протоколу соответствующих клинических рекомендаций.

Абляция эндометрия - у пациенток с АМК, завершивших репродуктивную функцию, при отсутствии органической патологии эндо- и миометрия.

Эмболизация маточных артерий - эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях матки (маточных артерий) - при отсутствии противопоказаний (при неэффективности или невозможности использования других методов).

Тотальная гистерэктомия - окончательный способ лечения АМК.

АМК у подростков

Чаще всего обусловлены овуляторной дисфункцией или врожденными нарушениями свертывания крови, в связи с чем алгоритм обследования должен включать диагностику коагулопатий и консультацию врача-гематолога. Другие причины АМК аналогичны таковым в репродуктивном возрасте, которые диагностируются согласно классификации PALM-COEIN.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия является методом выбора у подростков с АМК при отсутствии органической патологии органов малого таза.

Транексамовая кислота в качестве первой линии негормональной терапии для снижения объема кровопотери.
В дозе 25 мг/кг (максимальная разовая доза 1 г) 2-3 раза в сутки в течение 4 дней (внутривенно при острых АМК) уменьшает объем кровопотери на 25-50%.
НПВП в качестве негормональной терапии у пациенток с АМК и дисменореей для купирования ассоциированной с менструацией боли и опосредованного снижения объема кровопотери.
НПВП за счет подавления циклооксигеназы и изменения соотношения простациклина и тромбоксана снижают кровопотерю на 20-60% и являются препаратами первой линии выбора при лечении овуляторных АМК без патологии эндометрия или системы гемостаза. Препараты применяют за 1 день до начала или в 1 день менструации в течение 3-5 дней, либо до остановки АМК, при отсутствии противопоказаний.
КОК у пациенток с АМК и отсутствием противопоказаний к приему эстрогенов для снижения объема кровопотери.
Низкодозные (30 мкг этинилэстрадиола) монофазные КОК применяют каждые 8 часов для остановки АМК с последующим постепенным снижением суточной дозы. Применение КОК у нуждающихся в контрацепции пациенток с АМК позволяет снизить объем менструальной кровопотери на 43-69%.
Гестагены в качестве альтернативы КОК при ановуляторных кровотечениях с целью обеспечения полноценной секреторной трансформации эндометрия

Хирургическое лечение

Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала (под контролем гистероскопии – по возможности) у подростков с АМК при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, аспирационной эвакуации по жизненным показаниям

АМК в период постменопаузы

Первичной целью диагностического поиска при АМК в постменопаузе, независимо от объема кровотечения, является исключение органической патологии эндометрия (полипы, гиперплазия, РЭ и др.), гормонопродуцирующие опухоли яичников. Атрофические изменения эндометрия также могут быть причинами АМК в постменопаузе.

Ятрогенные факторы, вызывающе АМК в постменопаузе, ассоциированы с приемом МГТ, селективного модулятора эстрогеновых рецепторов тамоксифена, антикоагулянтов и др.

Факторы риска развития РЭ:
- ожирение
- отсутствие родов в анамнезе
- раннее менархе
- поздняя менопауза (старше 55 лет)
- СПЯ
- отягощенная наследственность: синдром Линча, РЭ у родственников 1-ой степени родства, носители мутации генов BRCA 1/2 и др.
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия), полученного путем биопсии тканей матки или РДВ полости матки и цервикального канала (в зависимости от результатов УЗИ и наличия факторов риска развития РЭ) под контролем гистероскопии (при возможности) для исключения патологии эндометрияПроведение диагностической гистероскопии позволяет визуально оценить состояние полости матки и выполнить прицельную биопсию тканей матки (эндометрия) / или удаление очаговой патологии эндометрия. Гистероскопия не заменяет выскабливание полости матки, но дополняет его.

АМК на фоне терапии тамоксифеном

У женщин в постменопаузе адъювантная терапия тамоксифеном может стимулировать пролиферацию эндометрия, что ведет к повышению риска развития полипов, гиперплазии и рака эндометрия, реже саркомы матки. Частота внутриматочной патологии на фоне терапии тамоксифеном повышается по мере увеличения длительности лечения.

УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) в постменопаузе с целью исключения патологии эндометрия
УЗ-признаки тамоксифен-индуцированной альтерации эндометрия:
- увеличение толщины эндометрия за счет стромальной пролиферации
- возникновение субэндометриальных кист
- неравномерность границы эндометрий/миометрий
- эндометрий в виде «пчелиных сот»
В ходе проведения УЗИ необходимо оценить толщину и структуру эндометрия и эндоцервикса, структуру миометрия и яичников для определения объема оперативного вмешательства. УЗИ является скрининговым методом диагностики в этой группе пациенток, но не обладает информативностью для диагностики патологии эндометрия.
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия) для исключения патологии эндометрия

Кровотечения в постменопаузе на фоне МГТ

Наиболее частые причины:

низкая приверженность терапии
лекарственные взаимодействия
доброкачественные новообразования (полипы эндометрия)
экстрагенитальная патология

У женщин в постменопаузе кровянистые выделения (чаще скудные) могут отмечаться в первые 6 месяцев начала приема монофазной комбинированной МГТ.

УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).
Толщина эндометрия ≤4 мм у на фоне непрерывного комбинированного режима МГТ у женщин в постменопаузе без факторов риска РЭ является порогом, свидетельствующим о низкой вероятности патологии эндометрия. При отсутствии факторов риска РЭ и М-эхо ≤4 мм допустима выжидательная тактика.
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия), полученного путем биопсии тканей матки или РДВ полости матки и цервикального канала (в зависимости от результатов УЗИ и наличия факторов риска развития РЭ) под контролем гистероскопии (при возможности) на фоне монофазного (непрерывного) комбинированного режима МГТ при толщине эндометрия >4 мм для исключения патологии эндометрия
В ходе проведения УЗИ необходимо оценить толщину и структуру эндометрия и эндоцервикса, структуру миометрия и яичников для исключения патологии органов малого таза.
- При толщине эндометрия ≤ 4мм у женщин в пери- и постменопаузе по данным УЗИ - МГТ не противопоказана, поскольку вероятность РЭ составляет менее 1%.
- В постменопаузе с единичным эпизодом АМК при толщине эндометрия ≤4 мм, его однородной структуре и отсутствии факторов риска РЭ (возраст, отягощенный семейный анамнез по РЭ, коморбидность (ожирение, СД 2 типа, артериальная гипертензия и др.)) - дополнительное обследование или вмешательство не требуется.
- В случае повторяющихся эпизодов АМК, а также при толщине эндометрия М-эхо >4 мм, его неоднородной структуре и имеющихся дополнительных факторах риска РЭ у женщин в постменопаузе - проведение гистероскопии с биопсией тканей матки (эндометрия).

Аномальные маточные кровотечения

МКБ

Список сокращений

Определения

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Классификация

Диагностика

Жалобы и анамнез

Физикальное обследование

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Иные исследования

Лечение

Реабилитация

Профилактика

Организация оказания медицинской помощи

Справочные материалы

Алгоритмы действий врача

Информация для пациента

Критерии оценки качества медицинской помощи