Консервативное лечение

Для лечения ВЗОМТ используется антимикробная, противовоспалительная, инфузионно-трансфузионная, антикоагулянтная, десенсибилизирующая терапия и др.

В процессе лечения необходимы тщательный контроль эффективности и своевременное принятие решения о смене антибактериального препарата при отсутствии эффекта в течение 48-72 часов и/или развитии нежелательных побочных лекарственных реакций у пациентки.

Режим дозирования антибактериальных препаратов и путь введения определяются в зависимости от степени распространенности воспалительного процесса, тяжести состояния пациентки, данных фармакокинетики и фармакодинамики препарата и с учетом выявленного возбудителя. Продолжительность терапии ВЗОМТ составляет 10-14 дней. В случае неэффективности консервативной терапии ВЗОМТ тактика ведения пациентки определяется решением врачебной комиссии.

терапия антибактериальными препаратами эмпирически с охватом всего спектра вероятных возбудителей с предварительным проведением культурального исследования для последующей коррекции лечения, с последующим переходом на препараты альтернативных схем (при неэффективности лечения)
легкие и среднетяжелые формы - пероральная антибактериальная терапия на амбулаторном или стационарном этапе лечения
тяжелые (распространенные) формы - начинать лечение в условиях стационара с парентерального введения антибактериальных препаратов и продолжать терапию в течение 24 часов после клинического улучшения с переходом на пероральную форму

Коррекцию антибактериальной терапии следует проводить на основании результатов культурального исследования через 48-72 часа после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о положительной динамике в течение заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии.

пациенткам с ВЗОМТ для лечения грибковой инфекции, подтвержденной данными микробиологического (культурального) исследования - терапия противогрибковыми препаратами системного действия
профилактика противогрибковыми препаратами не рекомендуется, т.к. риск развития инвазивного микоза на фоне применения антибактериальных препаратов у пациенток без специфических факторов риска (нейтропении на фоне применения цитостатиков) невысок
НПВС с целью обезболивания, купирования лихорадки и противовоспалительного действия
при распространенных формах и тяжелом течении заболевания - комплексная терапия :
- инфузионная: кристаллоиды, корректоры электролитного обмена плазмозамещающие и белковые препараты следует проводить в объеме инфузий 1,5-2,5 л/сутки, продолжительность терапии в среднем 4-7 суток
- трансфузионная
- антикоагулянтная
- антигистаминная
- профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) проводят низкомолекулярными гепаринами
избежание незащищенных половых контактов до завершения лечения

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии при ВЗОМТ (взрослые пациенты)

Амбулаторное лечение рекомендуемые схемы

Схема 1

Цефтриаксон 1г в/м, в/в однократно
плюс
Доксициклин 100мг перорально 2 р/д в течение 14 дней
плюс
Метронидазол 500мг перорально 2 р/д в течение 14 дней

Схема 2

Цефтриаксон 500мг в/м однократно
плюс
Доксициклин 100мг перорально каждые 12ч
плюс
Метронидазол 500мг каждые 12ч в течение 14 дней

Схема 3

Офлоксацин 400мг перорально каждые 12ч
плюс
Метронидазол 500мг перорально каждые 12ч в течение 14 дней
с или без
Цефтриаксон 1г в/м, в/в однократно

Схема 4

Левофлоксацин 500мг перорально каждые 24ч
плюс
Метронидазол плюс
500мг перорально каждые 12ч в течение 14 дней
с или без
Цефтриаксон 1г в/м, в/в однократно

Альтернативные схемы амбулаторного лечения

Схема 1

Левофлоксацин 500мг перорально 1 р/д
с или без
Метронидазол 500мг перорально 2 р/д в течение 14 дней

Схема 2

Цефтриаксон 500мг в/м разовая доза
плюс
Азитромицин 1г перорально разовая доза с последующей второй дозой 1г азитромицина перорально через 1 неделю

Схема 3

Моксифлоксацин 400мг пероральнокаждые 24 часа в течение 14 дней

Стационарное лечение рекомендуемые схемы

Схема 1

Клиндамицин 900мг в/в каждые 8ч
плюс
Гентамицин 2 мг/кг в сутки с последующей поддерживающей 1,5 мг/кг каждые 8ч (можно 3-5 мг/кг каждые 24ч)
с переходом на:
Доксициклин 100мг перорально каждые 12ч
или
Клиндамицин 450мг перорально каждые 6ч

Схема 2

Клиндамицин 900мг в/в каждые 8ч
плюс
Гентамицин 2 мг/кг в сутки с последующей поддерживающей 1,5 мг/кг каждые 8ч (можно 3-5 мг/кг каждые 24ч)
с переходом на:
Клиндамицин либо 450мг перорально каждые 6ч
или
Доксициклин 100мг перорально каждые 12ч
плюс
Метронидазол 500мг перорально два каждые 12ч

Схема 3

Цефтриаксон 500мг в/м однократно
Доксициклин 100мг перорально 2 р/д 14 дней
Метронидазол 500мг перорально 2 р/д 14 дней

Альтернативные схемы стационарного лечения (взрослые пациентки)

Схема 1

Ампициллин+Сульбактам 3г в/в каждые 6-8ч
плюс
Доксициклин 100мг перорально каждые 12ч

Схема 2

Левофлоксацин 500мг в/в каждые 24ч
плюс
Метронидазол 500мг в/в каждые 8ч в течение 14 дней

Схема 3

Азитромицин в виде монотерапии в течение 1 недели (500мг в/в для одной или двух доз с последующим приемом 250мг перорально каждые 24ч в течение 5-6 дней)
или
Азитромицин 500мг в/в каждые 8ч в течение 14 дней, в сочетании с 12-дневным курсом метронидазола

Схема 4

Ципрофлоксацин 200мг в/в каждые 12ч
плюс
Доксициклин 100мг в/в (или перорально) каждые 12ч
плюс
Метронидазол 500мг в/в каждые 8ч в течение 14 дней

Примечание: использование цефалоспоринов III поколения ограничено по спектру на анаэробы, поэтому важно для лечения ВЗОМТ рассматривать возможность добавлять производные имидазола (метронидазол, орнидазол, тинидазол) в схемы лечения.

Лечение ВЗОМТ у детей и подростков

Лечение ВЗОМТ у детей и подростков осуществляется с учетом возраста и массы тела, согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата.

Фторхинолоны противопоказаны к применению до 18 лет в связи с невозможностью исключить риск поражения хрящевых зон роста костей у ребенка.

Доксициклин противопоказан к применению до 8 лет в связи с возможностью образования нерастворимых комплексов с ионами кальция с отложением в костном скелете, эмали и дентине зубов.

Гонококковые ВЗОМТ

У младенцев и детей массой тела ≤45 кг:
- Цефтриаксон 25-50 мг/кг в/в или в/м однократно, не более 250мг в/м
Бактериемия или артрит у детей с массой тела ≤45 кг:
- Цефтриаксон 50 мг/кг массы тела (мах доза 2г) в/м или в/в однократно ежедневно каждые 24ч в течение 7 дней
У детей весом более 45 кг:
- Цефотаксим 1г в/м или в/в однократно каждые 24ч в течение 7 дней

Или

Цефотаксим 25 мг/кг в сутки в/в или в/м каждые 12ч в 7 дней (с продолжительностью 10-14 дней, если документирован менингит)

Хламидийная инфекция

У младенцев и детей массой тела <45 кг:
- Эритромицин 50 мг/кг массы тела/день перорально, разделенные на 4 дозы в день в течение 14 дней
Для детей весом ≥45 кг, но в возрасте <8 лет:
- Азитромицин 1г перорально однократно
Для детей в возрасте ≥8 лет:
- Азитромицин 1г перорально однократно
  или
- Доксициклин 100мг перорально 2 р/д в течение 7 дней

Примечание: коррекция антибактериальной терапии проводится на основании результатов молекулярно-биологического исследования.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика ведения пациенток с ВЗОМТ, выбор объема и доступа оперативного вмешательства зависят от возраста, реализации репродуктивной функции, тяжести течения воспалительного процесса, наличия осложнений.

Основные показания к хирургическим методам лечения:

Наличие гнойного тубоовариального образования
Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии
При осложненных формах ВЗОМТ, объем, доступ и кратность определяется степенью распространения процесса и тяжестью состояния пациентки

Принцип хирургического лечения: своевременный и адекватный объем хирургического вмешательства, направленный на удаление очага деструкции, с максимальным сохранением ткани яичников у пациенток репродуктивного возраста.

Выбор доступа для хирургического лечения зависит от распространенности воспалительного процесса, наличия сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, предполагаемого объема вмешательства, а также условий и возможностей для их проведения.

При возможности вопрос об объеме и доступе хирургического вмешательства решается врачебной комиссией после получения информированного согласия пациентки.

Рекомендуется проведение дренирующих паллиативных операций (дренирование заднего свода, кольпотомия) у пациентки с осложненными формами ВЗОМТ при отсутствии возможности или условий для проведения адекватного хирургического вмешательства.
Дренирующие паллиативные операции проводятся под ультразвуковой навигацией. В ряде случаев они являются подготовительным этапом к основному хирургическому лечению, которое в данной клинической ситуации невозможно провести в связи с отсутствием условий или наличием противопоказаний.

Воспалительные болезни женских тазовых органов

МКБ

Список сокращений

Определения

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Физикальное обследование

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Иные исследования

Лечение

Реабилитация

Профилактика

Организация оказания медицинской помощи

Справочные материалы

Алгоритмы действий врача

Информация для пациента

Критерии оценки качества медицинской помощи