Цели лечения:

устранение проявлений андрогензависимой дерматопатии
нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений
регуляция менструального цикла для профилактики гиперплазии эндометрия
восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности
предупреждение поздних осложнений СПЯ

Индивидуальный план ведения пациентки составляется с учетом основных жалоб, репродуктивных установок, наличия риска сердечно-сосудистых заболеваний и прочих факторов.

КОК, метформин и другие фармакологические препараты при СПЯ используются off label (без официальных показаний в инструкции), однако имеется множество исследований, подтверждающих их эффективность. Врачи должны информировать пациенток и обсуждать эффективность, возможные побочные эффекты и последствия терапии для выработки персонализированной тактики ведения.

Консервативное лечение

Модификация образа жизни, включающая физические упражнения и рациональное сбалансированное питание, для достижения и поддержания нормальной массы тела, общего состояния здоровья и качества жизни на протяжении всей жизниПотеря веса на 5–10% в течение 6 месяцев у пациенток с избыточным весом, приводят к значительным клиническим улучшениям. Снижение массы тела на фоне модификации образа жизни у пациенток с СПЯ способствует нормализации менструальной функции и улучшению ряда метаболических показателей (преимущественно – углеводного обмена), однако ответ имеет индивидуальный характер. При СПЯ недостаточно доказательств предпочтения какой-либо конкретной диеты. Важно адаптировать диетические изменения в пищевых привычках пациентки с применением гибкого и индивидуального подхода по снижению калорийности питания и избегать излишне ограничительных и несбалансированных диет. Физическая активность у взрослых 18-64 лет должна составлять минимум 150 минут в неделю физической активности средней интенсивности или 75 минут в неделю высокой интенсивности или эквивалентная комбинация обоих, включая упражнения на укрепление мышц в течение 2 дней в неделю, не следующих подряд.
Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК): КОК, пластырь, интравагинальное кольцо –у пациенток с СПЯ, нарушениями менструального цикла и клиническими проявлениями гиперандрогении (гирсутизм и акне) в качестве терапии первой линииЖенщинам с СПЯ, не заинтересованным в беременности, рекомендуются любые методы контрацепции с учетом критериев приемлемости контрацепции ВОЗ. При применении КГК у большинства пациенток с СПЯ польза превышает риски. Они не оказывают негативного влияния на фертильность пациентки в будущем. Эффективность КГК обусловлена подавлением секреции ЛГ, что приводит к снижению продукции овариальных андрогенов; эстрогенный компонент КГК способствует повышению уровней СССГ, что, в свою очередь, снижает уровень свободно циркулирующего тестостерона; прогестин в составе КГК может осуществлять конкурентное взаимодействие с 5α-редуктазой на уровне рецепторов к андрогенам. Кроме того, КГК снижают продукцию надпочечниковых андрогенов, по-видимому, за счет подавления продукции АКТГ.
Для терапии может использоваться любой КГК с любой дозой эстрогенов, однако препараты, содержащие 35 мкг этинилэстрадиола и ципротерон, не должны рассматриваться как препараты первой линии при СПЯ из-за побочных эффектов, включая риск венозных тромбоэмболий.
Следует выбирать препарат с минимально-эффективной дозой этинилэстрадиола (20-30 мкг), гестаген же может быть любой, однако стоит принимать во внимание метаболическую нейтральность гестагенов при подборе лечения. Необходимо также учитывать наличие таких ассоциированных с СПЯ состояний, как избыточный вес и ожирение, гиперлипидемия и артериальная гипертензия. Результаты исследований показывают, что у пациенток с СПЯ в 3 раза чаще встречается гипергомоцистеинемия, являющаяся фактором риска сердечно-сосудистой патологии. В большинстве случаев повышение уровня гомоцистеина - это результат дефицита фолатов в организме, поэтому пациенткам с СПЯ могут быть рекомендованы КОК с фолатами.
Cочетание КГК и антиандрогенов при лечении гирсутизма в случае, если через 6 месяцев или более КГК и косметическая терапия не смогли значимо улучшить симптомы
Антиандрогены при гирсутизме в качестве монотерапии только при наличии противопоказаний к применению КГК или при непереносимости КГК
- Ципротерон (50-100 мг в сутки) в циклическом или непрерывном режиме - в качестве лечения выраженных явлений андрогенизации (гирсутизма, акне)
- Спиронолактон (от 50 до 200 мг в сутки) - для лечения акне
- Финастерид (2,5-5 мг в сутки) и флутамид (250-500 мг в сутки) не зарегистрированы в России для лечения гирсутизма у женщин, хотя они могут быть эффективны
- Флутамид может обладать гепатотоксичностью, что следует принимать во внимание при подборе терапии
При назначении антиандрогенов необходима надежная контрацепция.
Метформин (500мг в сутки с постепенным еженедельным повышением по 500мг, максимальная суточная доза – 1500мг) в качестве 2-й линии терапии у пациенток с СПЯ и нерегулярными менструациями в случае наличия противопоказаний к использованию КГК или их непереносимости
Метформин в дополнение к модификации образа жизни у женщин с СПЯ и ИМТ ≥ 25 кг/м2 для контроля веса и улучшения метаболических исходов, а также подросткам «группы риска» или с установленным диагнозом СПЯНеобходимо начинать с низкой дозы, с шагом 500 мг 1-2 раза в неделю. При назначении метформина необходимо учитывать побочные эффекты со стороны ЖКТ, которые, как правило, зависят от дозы. Препараты с пролонгированным высвобождением могут минимизировать побочные эффекты. Следует помнить, что длительное применение метформина может приводить к снижению витамина B12, поэтому назначение данной терапии должно обсуждаться с пациенткой.
Сочетание КГК и метформина у женщин с СПЯ для коррекции метаболических нарушений, когда применение КГК и изменение образа жизни не приводят к достижению желаемых целей
Фармакотерапия ожирения у пациенток с СПЯ и ИМТ ≥30 кг/м2 или ИМТ≥27 кг/м2 при наличии хотя бы одного из следующих осложнений: артериальная гипертензия, дислипидемия, СД 2 типа, СОАСПоведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности является обязательным условием проводимого лечения. Оценку эффективности лекарственной терапии ожирения следует проводить спустя 3 месяца от начала лечения. Неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем 5% от исходной в течение 3 месяцев.
У женщин с СПЯ, ИР, избыточным весом или ожирением при одновременном применении орлистата или метформина с КОК комбинация КОК+орлистат ассоциирована с более эффективным снижением веса и уровней липидов при лучшей переносимости лечения.
При применении лираглутида регистрируется большая потеря веса, чем при использовании орлистата и метформина. Изолированное применение лираглутида, его сочетания с метформином и изолированное использование метформина приводит, в отличие от орлистата, к уменьшению окружности талии.
Исследования сибутрамина при СПЯ свидетельствуют о его эффективности, однако, перед его применением требуется тщательная оценка кардиоваскулярного риска.

Бариатрическая хирургия при СПЯ и ИМТ≥ 40 кг/м2 или ≥35 кг/м2 при наличии осложнений, связанных с ожирением
Кломифен у пациенток с СПЯ в качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия
Индукция овуляции при СПЯ
Цель лечения пациенток с СПЯ – восстановление овуляторных менструальных циклов.
Модификация образа жизни должна предшествовать индукции овуляции при СПЯ. Перед индукцией овуляции должны быть исключены другие причины бесплодия в паре (трубно-перитонеальный, мужской факторы)
Летрозол (нестероидный ингибитор ароматазы) - препарат первой линии, согласно международным клиническим рекомендациям для лечения ановуляторного бесплодия. В России этот препарат может быть рекомендован только с подписанием информированного добровольного согласия. Стимуляция овуляции летрозолом: 2,5мг в сутки с 3 по 7 или с 5 по 9 дни менструального цикла, в случае отсутствия овуляции в следующем цикле стимуляции возможно увеличение дозы до 5мг в сутки. Максимальная дозировка в протоколе стимуляции овуляции - 7,5мг в сутки. Согласно данным проведенных РКИ и мета-анализов летрозол в 1,5 раза эффективнее кломифена в достижении овуляции, наступлении беременности и живорождения без увеличения рисков многоплодной беременности или невынашивания.
Кломифен назначается по 50-100 мг в день, в течение 5 дней, начиная со 2-5 дня спонтанного или индуцированного менструального цикла. Стартовая доза - 50 мг в день, максимальная суточная доза – 150 мг. Лечение проводится в течение не более 6 овуляторных циклов. Эффективность стимуляции овуляции 70-80%, частота зачатия – 22% на цикл. Кумулятивная частота рождения живых детей в расчете на 6 циклов индукции овуляции 50-60%. При отборе пациенток для применения кломифена рекомендуется принимать во внимание ИМТ, возраст пациентки, наличие прочих факторов бесплодия. Повышенный индекс свободного тестостерона и ИМТ, наличие аменореи, увеличенный объем яичников являются предикторами неэффективного применения кломифена.
Метформин у пациенток с СПЯ и ановуляторным бесплодием, а также отсутствием других факторов бесплодия в качестве альтернативной схемы стимуляции овуляции и улучшения овуляторной функции как в монотерапии, так и в сочетании с кломифеном (КЦ)Для преодоления резистентности к КЦ его можно комбинировать с метформином для повышения шансов на беременность (повышение частоты овуляции и зачатия в 1,6 раза, частоты живорождений – в 1,2 раза). Если метформин используется для индукции овуляции у женщин с СПЯ, ожирением (ИМТ≥ 30 кг/м2), ановуляторным бесплодием и отсутствием других факторов бесплодия, можно добавить КЦ для улучшения овуляторной функции и вероятности беременности.
Стимуляция овуляции у пациенток с СПЯ гонадотропинами или лапароскопия в качестве 2-й линии терапии при неэффективности КЦ или отсутствии условий для его примененияГонадотропины могут использоваться в сочетании с метформином у женщин с СПЯ, ановуляторным бесплодием, резистентностью к КЦ и отсутствием других факторов бесплодия для улучшения овуляторной функции, увеличения вероятности наступления беременности и рождаемости. Продолжительность использования гонадотропинов не должна превышать 6 циклов. При проведении стимуляции гонадотропинами рекомендуется мониторировать овариальный ответ.

Хирургическое лечение

Лапароскопия у женщин с СПЯ и бесплодием при резистентности к КЦ, высоком уровне ЛГ, прочих показаниях к лапароскопической операции (эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор бесплодия), невозможности мониторинга при использовании гонадотропиновЭффективность лапароскопического дриллинга и применения гонадотропинов сопоставимы. Монополярная электрокаутеризация и лазер применяются с одинаковой эффективностью. Для достижения эффекта при СПЯ достаточно 4-х пункций яичника, с большим их числом ассоциировано возрастание преждевременной овариальной недостаточности. У 50% пациентов после лапароскопии требуется индукция овуляции. Если через 12 недель после лапароскопии овуляция отсутствует, следует использовать стимуляцию КЦ, а через 6 месяцев применения КЦ возможно применение гонадотропинов.
Не рекомендуется проводить лапароскопический дриллинг у пациенток с СПЯ с целью решения проблем, напрямую не связанных с бесплодием: для коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении
Бариатрическая хирургия у пациенток с СПЯ, ожирением и бесплодием рассматривать как экспериментальную терапию с целью рождения здорового ребенкаСоотношение риска и пользы данной операции в настоящее время неопределено. Требуются дальнейшие исследования. Рекомендуется использование надежной контрацепции в течение 12 месяцев после операции.

Синдром поликистозных яичников

МКБ

Список сокращений

Определения

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Классификация

Диагностика

Физикальное обследование

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Иные исследования

Лечение

Реабилитация

Профилактика

Организация оказания медицинской помощи

Дополнительная информация

Справочные материалы

Алгоритмы действий врача

Информация для пациента

Критерии оценки качества медицинской помощи